低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效和安全性评价

罗福如??刘福松??唐志斌??谢连进??朱小龙??陆金海

[摘要]目的 对低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效及安全性进行评价。 方法 将46例急性心肌梗死患者随机分为溶栓组23例（溶栓再通组和溶栓未通组）、未溶栓组23例，通过低分子肝素联合尿激酶对溶栓组患者进行治疗；使用常规方法治疗未溶栓组患者，无溶栓治疗，对三组患者的射血分数、治疗效果以及死亡率进行观察。 结果 17例溶栓再通者（73.9%）显著高于6例溶栓未通者（26.1%）（P<0.05）；溶栓再通组总有效率为88.2%，显著高于66.7%的溶栓未通组、65.2%的未溶栓组（P均<0.05）。 结论 急性心肌梗死采用低分子肝素联合尿激酶的静脉溶栓治疗可有效降低死亡率、提升冠状动脉的再通率以及改善预后。

[关键词]溶栓治疗；低分子肝素；急性心肌梗死

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-51-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在市级以上大型医院的研究与治疗已经取得了较大突破，然而在基层医院中，急性心肌梗死尚无较强治疗能力，仅停留在监护治疗的阶段[1]。本研究对低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效以及安全性进行观察，对溶栓影响患者心功能的效果及其预后进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月～2013年3月于我院就诊的46例急性心肌梗死患者，其中男26例，女20例，最低年龄39岁，最高年龄72岁。15例急性下壁心肌梗死，8例急性前壁心肌梗死，15例急性前间壁心肌梗死，8例急性高侧壁心肌梗死。46例患者均符合《缺血性心脏病命名及诊断标准》（世界卫生组织制定与1979年），同时符合下列标准[2]：（1）持续30min以上胸痛，不能通过硝酸甘油含服缓解；（2）于心电图中相邻2个以上的导联S-T段有超过0.2mV的抬高；（3）小于6h的发病时间；（4）不存在溶栓对应禁忌证。之后46例患者随机分为溶栓组23例，包括17例溶栓再通组和6例溶栓未通组，未溶栓组23例。三组患者的性别、年龄、梗死部

1.2 方法

所有患者入院之后立即要求进行卧床休息，同时给氧，镇痛，并使用硝酸盐类药物静脉滴注，口服0.3g阿司匹林（贵州信邦制药股份有限公司，H20051971），之后为0.15g/d，要求长期保持服用。溶栓组：使用总量在100～150万U的尿激酶（北京托毕西药业有限公司，H20046252），其中50万U加入20mL、25%的葡萄糖溶液（长春天诚药业有限公司，H22022842），通过静脉推注（10min），其余尿激酶加入100mL、5%的葡萄糖溶液，通过静脉滴注（30min），2500U低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，H20060191）分6次由腹部皮下进行注射，12小时1次。常规治疗组不使用尿激酶溶栓推注以及低分子肝素钙滴注，其他的治疗手段完全等同于溶栓组。具体有给氧，镇痛，口服0.3g阿司匹林，之后为0.1g/d，以及静脉注射复方丹参针、极化液、硝酸甘油等（山东圣鲁制药有限公司，H20058649）。

1.3 血管再通评判标准[3]

（1）开始注射溶栓剂之后2h内，抬高的心电图ST段中抬高最明显的导联ST段有超过50%的回降；（2）开始注入溶栓剂之后2～3h内胸痛基本缓解；（3）开始注入溶栓剂之后2～3h内有再灌注心律失常出现；（4）在发病14h之内提前出现血清CK-MB酶峰或在发病16h之内提前出现CK酶峰。上述4项标准中具备2项以上则基本判断为再通，注：若只具有（2）（3），不可以考虑为再通。

1.4 有效标准[4]

治疗10d后将所有心肌梗死并存活患者再按killp分级对心功能进行评价，评级为1级或相较于入院时有2级以上改善则评为显效，相较于入院时有1级改善则评为有效，死亡或者相较于入院时没有改善则评为无效，结果具体见表2。

1.5 观察指标

观察三组射血分数、治疗效果、死亡率以及心脏事件的发生率。

1.6 统计学方法

研究数据的统计分析采用SPSS17.0统计分析软件，计数资料采用x2检验，计量资料使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的左心室射血分数（LVEF）比较

溶栓再通组LVEF为（60.13±6.51）%，溶栓未通组LVEF为（53.26±6.69）%，未溶栓组LVEF为（43.42±6.20）%；溶栓再通组的LVEF 要显著高于溶栓未通组与未溶栓组，溶栓未通组高于未溶栓组（P<0.05）。

2.2 三组患者疗效比较

23例患者接受溶栓治疗，17例溶栓再通患者（73.9%）显著高于6例溶栓未通患者（26.1%）；溶栓再通组达到88.2%的总有效率，相较于66.7%的溶栓未通组总有效率、65.2%未溶栓组总有效率有显著提高（P均<0.05）。见表1。

2.3 三组患者死亡率比较

所有溶栓再通患者均存活，1例溶栓未通患者死亡（16.7%），4例未溶栓患者死亡（17.4%）。

2.4 三组患者心脏事件比较

溶栓再痛组分别出现1例梗死后心绞痛（5.9%）和1例心力衰竭（11.8%），显著低于溶栓未同组的1例梗死后心绞痛（16.7%）和1例心力衰竭（16.7%）以及未溶栓组的4例梗死后心绞痛（17.4%）和6例心力衰竭（26.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性心肌梗死的病理过程首先是由于冠状动脉出现粥样的硬化病变，之后粥样斑块进一步发生破裂，造成血小板在斑块处的聚集、粘附以及释放，导致凝血系统被激活，血栓形成，从而进一步完全闭塞血管腔[5]。目前对于急性心肌梗死最有效的方式为介入治疗法，溶栓治疗法为其次，它可以逆转缺血心肌，使梗死面积缩小，并对节段以及左室整体的收缩功能起到保护，有效预防左室的扩大以及重构，使得并发症的发生率和病死率都得到降低，使近期以及远期的预后均得到改善，最终使患者生存质量得以提高[6]。介入治疗尚无法在许多基层医院开展，则溶栓治疗就首选为主要的相对简单、易行、有效、安全的治疗方式[7]。endprint

尿激酶是一类蛋白水解酶，提取自人尿，基本没有抗原性，可合成并分泌于肾脏，可使纤溶酶原直接活化，产生纤溶酶，从而迅速表达纤溶的作用，使纤维蛋白（血栓主要成分）快速降解，使冠状动脉的血液运输得以恢复，逆转濒死的心肌，达到最终限制急性心肌梗死范围，降低死亡率，稳定心功能的作用[8]。

我们通过低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死，17例中15例成功溶栓，成功率为88.2%，此结果相近于国内的文献报道[9]，尿激酶可以活化纤溶酶原，表达纤溶作用，恢复冠脉通畅，逆转缺血心肌，溶栓再通患者在射血分数和存活率的改善以及心功能的临床分级方面都要优于未溶栓组，使其有效性与安全性得以证明。

以往溶栓治疗辅助选择的药物多为普通肝素，然而必须频繁抽血并对APTT 时间进行检查，以对肝素用量进行调整，临床使用很不方便[10]，国外多项研究数据表明相较于普通肝素，低分子肝素疗效更好，且可以使再闭塞的发生率显著降低，减少出血，此外不需抽血检测[11]。本次研究表明，相比于未溶栓组，溶栓未通组患者心功能的恢复情况有明显改善，包括射血分数的测定和临床评级，主要由于溶栓剂可以防止梗死面积继续扩大，并促进形成侧支循环；溶栓未通组患者部分具有延迟再通的可能性[12]，但限于条件未能加以证实；此外溶栓组患者在发病后就诊的时间普遍比未溶栓组患者要早，因此诊断和治疗更早可能是其疗效较好的另一因素[13]。

总之，尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死采用尿激酶的静脉溶栓治疗可有效降低死亡率、提升冠状动脉的再通率以及改善预后，应用前景良好。

[参考文献]

[1] 张运新.尿激酶静脉溶栓联用低分子肝素治疗急性心肌梗死疗效分析[J].北方药学，2011，8（2）：20-21.

[2] 朱永福，普洁艳，杨旭，等.院前与冠心病监护病房联合应用重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的对比分析[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（3）：140-142.

[3] 覃学美，曹保卫，覃自强.氯吡格雷联合阿司匹林和尿激酶治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的临床疗效研究[J].中国全科医学，2010，13（8）：808-809.

[4] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓疗效的影响[J].中华心血管病杂志，2006，33（9）：872.

[5] 周承操.尿激酶联合低分子肝素钙（立迈青）治疗急性心肌梗死 96 例临床观察[J].中国健康月刊（学术版），2010， 29（7）：113.

[6] 马雅霞.尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死 50 例临床观察[J].吉林医学，2009，30（7）：657-658.

[7] 李媛媛，胡波，商德亚，等.急性心肌梗死介入治疗中应用抽吸导管对心肌再灌注的影响[J].临床心血管病杂志， 2009，25（5）：331-333.

[8] 张永花，刘晓玲.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死 97 例临床分析[J].中国民康医学，2009，21（4）：325-326.

[9] 陈倩.尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死的临床研究[J].中国实用医药，2010，5（32）：52-53.

[10] 张国强.低分子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗死 105 例临床疗效分析[J].山东医药，2009，49（29）：45-46.

[11] 尤蓓.低分子量肝素与心血管疾病[J].国外医学（心血管疾病分册），2007，34（5）：19-20.

[12] 左红，郝强志.阿替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床疗效比较[J].中国社区医师（医学专业），2012， 14（28）： 33-34.

[13] 王文华，陈先辉.静脉溶栓治疗老年急性心肌梗死的安全性评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（5）：552-553.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

尿激酶是一类蛋白水解酶，提取自人尿，基本没有抗原性，可合成并分泌于肾脏，可使纤溶酶原直接活化，产生纤溶酶，从而迅速表达纤溶的作用，使纤维蛋白（血栓主要成分）快速降解，使冠状动脉的血液运输得以恢复，逆转濒死的心肌，达到最终限制急性心肌梗死范围，降低死亡率，稳定心功能的作用[8]。

我们通过低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死，17例中15例成功溶栓，成功率为88.2%，此结果相近于国内的文献报道[9]，尿激酶可以活化纤溶酶原，表达纤溶作用，恢复冠脉通畅，逆转缺血心肌，溶栓再通患者在射血分数和存活率的改善以及心功能的临床分级方面都要优于未溶栓组，使其有效性与安全性得以证明。

以往溶栓治疗辅助选择的药物多为普通肝素，然而必须频繁抽血并对APTT 时间进行检查，以对肝素用量进行调整，临床使用很不方便[10]，国外多项研究数据表明相较于普通肝素，低分子肝素疗效更好，且可以使再闭塞的发生率显著降低，减少出血，此外不需抽血检测[11]。本次研究表明，相比于未溶栓组，溶栓未通组患者心功能的恢复情况有明显改善，包括射血分数的测定和临床评级，主要由于溶栓剂可以防止梗死面积继续扩大，并促进形成侧支循环；溶栓未通组患者部分具有延迟再通的可能性[12]，但限于条件未能加以证实；此外溶栓组患者在发病后就诊的时间普遍比未溶栓组患者要早，因此诊断和治疗更早可能是其疗效较好的另一因素[13]。

总之，尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死采用尿激酶的静脉溶栓治疗可有效降低死亡率、提升冠状动脉的再通率以及改善预后，应用前景良好。

[参考文献]

[1] 张运新.尿激酶静脉溶栓联用低分子肝素治疗急性心肌梗死疗效分析[J].北方药学，2011，8（2）：20-21.

[2] 朱永福，普洁艳，杨旭，等.院前与冠心病监护病房联合应用重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的对比分析[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（3）：140-142.

[3] 覃学美，曹保卫，覃自强.氯吡格雷联合阿司匹林和尿激酶治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的临床疗效研究[J].中国全科医学，2010，13（8）：808-809.

[4] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓疗效的影响[J].中华心血管病杂志，2006，33（9）：872.

[5] 周承操.尿激酶联合低分子肝素钙（立迈青）治疗急性心肌梗死 96 例临床观察[J].中国健康月刊（学术版），2010， 29（7）：113.

[6] 马雅霞.尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死 50 例临床观察[J].吉林医学，2009，30（7）：657-658.

[7] 李媛媛，胡波，商德亚，等.急性心肌梗死介入治疗中应用抽吸导管对心肌再灌注的影响[J].临床心血管病杂志， 2009，25（5）：331-333.

[8] 张永花，刘晓玲.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死 97 例临床分析[J].中国民康医学，2009，21（4）：325-326.

[9] 陈倩.尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死的临床研究[J].中国实用医药，2010，5（32）：52-53.

[10] 张国强.低分子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗死 105 例临床疗效分析[J].山东医药，2009，49（29）：45-46.

[11] 尤蓓.低分子量肝素与心血管疾病[J].国外医学（心血管疾病分册），2007，34（5）：19-20.

[12] 左红，郝强志.阿替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床疗效比较[J].中国社区医师（医学专业），2012， 14（28）： 33-34.

[13] 王文华，陈先辉.静脉溶栓治疗老年急性心肌梗死的安全性评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（5）：552-553.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

尿激酶是一类蛋白水解酶，提取自人尿，基本没有抗原性，可合成并分泌于肾脏，可使纤溶酶原直接活化，产生纤溶酶，从而迅速表达纤溶的作用，使纤维蛋白（血栓主要成分）快速降解，使冠状动脉的血液运输得以恢复，逆转濒死的心肌，达到最终限制急性心肌梗死范围，降低死亡率，稳定心功能的作用[8]。

我们通过低分子肝素联合尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死，17例中15例成功溶栓，成功率为88.2%，此结果相近于国内的文献报道[9]，尿激酶可以活化纤溶酶原，表达纤溶作用，恢复冠脉通畅，逆转缺血心肌，溶栓再通患者在射血分数和存活率的改善以及心功能的临床分级方面都要优于未溶栓组，使其有效性与安全性得以证明。

以往溶栓治疗辅助选择的药物多为普通肝素，然而必须频繁抽血并对APTT 时间进行检查，以对肝素用量进行调整，临床使用很不方便[10]，国外多项研究数据表明相较于普通肝素，低分子肝素疗效更好，且可以使再闭塞的发生率显著降低，减少出血，此外不需抽血检测[11]。本次研究表明，相比于未溶栓组，溶栓未通组患者心功能的恢复情况有明显改善，包括射血分数的测定和临床评级，主要由于溶栓剂可以防止梗死面积继续扩大，并促进形成侧支循环；溶栓未通组患者部分具有延迟再通的可能性[12]，但限于条件未能加以证实；此外溶栓组患者在发病后就诊的时间普遍比未溶栓组患者要早，因此诊断和治疗更早可能是其疗效较好的另一因素[13]。

总之，尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死采用尿激酶的静脉溶栓治疗可有效降低死亡率、提升冠状动脉的再通率以及改善预后，应用前景良好。

[参考文献]

[1] 张运新.尿激酶静脉溶栓联用低分子肝素治疗急性心肌梗死疗效分析[J].北方药学，2011，8（2）：20-21.

[2] 朱永福，普洁艳，杨旭，等.院前与冠心病监护病房联合应用重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的对比分析[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（3）：140-142.

[3] 覃学美，曹保卫，覃自强.氯吡格雷联合阿司匹林和尿激酶治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的临床疗效研究[J].中国全科医学，2010，13（8）：808-809.

[4] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓疗效的影响[J].中华心血管病杂志，2006，33（9）：872.

[5] 周承操.尿激酶联合低分子肝素钙（立迈青）治疗急性心肌梗死 96 例临床观察[J].中国健康月刊（学术版），2010， 29（7）：113.

[6] 马雅霞.尿激酶联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死 50 例临床观察[J].吉林医学，2009，30（7）：657-658.

[7] 李媛媛，胡波，商德亚，等.急性心肌梗死介入治疗中应用抽吸导管对心肌再灌注的影响[J].临床心血管病杂志， 2009，25（5）：331-333.

[8] 张永花，刘晓玲.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死 97 例临床分析[J].中国民康医学，2009，21（4）：325-326.

[9] 陈倩.尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死的临床研究[J].中国实用医药，2010，5（32）：52-53.

[10] 张国强.低分子肝素与普通肝素治疗急性心肌梗死 105 例临床疗效分析[J].山东医药，2009，49（29）：45-46.

[11] 尤蓓.低分子量肝素与心血管疾病[J].国外医学（心血管疾病分册），2007，34（5）：19-20.

[12] 左红，郝强志.阿替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的临床疗效比较[J].中国社区医师（医学专业），2012， 14（28）： 33-34.

[13] 王文华，陈先辉.静脉溶栓治疗老年急性心肌梗死的安全性评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（5）：552-553.

（收稿日期：2014-04-14）endprint