静脉输注右美托咪定用于蛛网膜下腔麻醉下肢手术效果观察

张 燕，柯慧华

(南京军区福州总医院 麻醉科，福建 福州，350025)

右美托咪定(Dex)是一种新型高选择性α2A-肾上腺素受体激动剂，能特异性激动蓝斑核，在产生剂量依赖性镇静镇痛效果的同时，不增加呼吸抑制的发生[1-2]。作者观察2012年6月—2013年2月在本院骨科择期90例静脉输注不同剂量右美托咪定用于蛛网膜下腔麻醉行下肢手术患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

择期行下肢手术、且预计手术时间短于3 h的患者90例，其中男52例，女38例；年龄18～55岁，体质量49～84 kg; 术前胸片及心电图检查均正常，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准:伴严重高血压、糖尿病、严重电解质紊乱、肝肾功能不全、精神疾病和(或)认知异常、过度紧张、烟酒史、药物依赖史、长期服用镇静药物、对试验药物有明确药物过敏史及不同意使用该药物的患者。将90例患者随机分为对照组(C组)和Dex治疗组(DL和DH组)各30例，随机数字由电脑随机生成。3组一般资料无显著差异。本试验各项临床操作及用药均经过南京军区福州总医院伦理审查委员会审批，患者知情同意。

1.2 围麻醉期处理

3组患者均无术前用药，入室开放静脉通路后均给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg，麻醉实施前均经静脉快速滴注乳酸林格氏液10 mL/kg。建立常规心电监护，包括心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)监测。患者依实际情况采取左侧或右侧卧位在L3～4腰椎间隙用25 G笔尖式腰麻穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液顺畅流出后缓慢注入0.5%等比重布比卡因2 mL(10 mg)，完成麻醉操作后将患者置于仰卧位。右美托咪定(商品名：艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号: 12052134，规格: 200 μg/2 mL)200 μg加生理盐水稀释至50 mL(4 μg/mL)，在蛛网膜下腔麻醉完成后对照组生理盐水10 mL在10 min内泵入，随后以7～8 mL/h维持至手术结束；Dex治疗组给予负荷剂量Dex 0.8 μg/kg在10 min内泵入，随后DL组以Dex 0.2 μg/kg维持，DH组以Dex 0.4 μg/kg维持。手术结束时停止静脉输注生理盐水和Dex。术中患者收缩压(SBP)<90 mmHg或低于30%基础血压时静推麻黄碱6 mg/次；心率(HR)<50 次/min时静推阿托品0.5 mg/次; SpO2<96%时唤醒患者，面罩给氧，流量2 L/min。术毕患者转入麻醉恢复室，面罩给氧观察，待感觉平面退至S1以下，且无特殊情况即送返病房。术后VAS>4分或患者需要，给予凯纷50 mg静脉滴注。执行麻醉操作、术中监护及术后观察的麻醉医师对患者各项观察指标均采用盲法进行评估。

1.3 观察指标

入室记录血流动力学基础值，鞘内给药后持续监测血流动力学至麻醉操作后120 min，记录各时间点MAP和HR，并统计各组术中麻黄碱和阿托品的用量。鞘内给药患者恢复仰卧位后，用无菌棉签测双侧感觉阻滞平面，运动阻滞评价采用Bromage评分标准，分别记录感觉阻滞达到T10平面和运动阻滞达到Bromage 3分时的时间，以及感觉阻滞从最高平面消退2个平面及消退至S1平面和运动阻滞消退至Bromage 0分的时间。记录术后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分。记录术后首次需要追加镇痛药物的时间、术后首个24 h内需要追加镇痛药物的次数。记录有无出现其他不良反应，如心动过缓，低血压，恶心呕吐，呼吸抑制，腰麻后头痛等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析(oneway ANOVA)，两两之间差异比较采用SNK-q检验，计数资料采用χ2检验，多个试验组间的两两比较采用χ2分割法；非正态分布资料以中位数范围median (range)表示，采用秩转换的非参数检验Kruskal-Wallis 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床资料比较

各组人口统计学资料及手术时间比较差异均无统计学意义(见表1)。共87例完成本试验，对照组中有1例患者，DH组中有2例患者因术中手术方案改变需改全身麻醉，故剔除，3例均为男性。

表1 患者人口统计学资料及手术时间比较

2.2 各组围术期不同时点MAP及HR比较

Dex各组在给予负荷剂量后MAP和HR较对照组均显著降低(P<0.05)，Dex 2组间血流动力学无明显差异(P>0.05)。见表2。术中Dex持续输注阶段血流动力学稳定，术中因低血压需使用麻黄碱干预的剂量各组间均无差异(P>0.05)，但DH组因心动过缓所需阿托品干预的剂量较对照组明显增多(P<0.05)。见表3。

表2 围术期不同时点MAP及HR比较

表3 术中麻黄碱和阿托品用量比较

2.3 感觉和运动阻滞起效及持续时间

Dex各组对蛛网膜下腔麻醉感觉和运动的起效时间与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，但静脉持续输注Dex可以有效延长蛛网膜下腔麻醉感觉和运动的阻滞时间，感觉阻滞平面减退2个平面、减退至S1平面的时间以及运动阻滞减退至Bromage 0分的时间显著延长(P<0.05)，且呈剂量依赖性关系(P<0.05)。见表4。

表4 感觉和运动阻滞起效及持续时间

2.4 各组术后24 h VAS评分比较

Dex各组术后镇痛时间较对照组显著延长(P<0.05)，DL组术后2 h内的VAS评分较对照组显著降低(P<0.05)，DH组术后4 h内的VAS评分较对照组显著降低(P<0.05)，但术后4 h后Dex各组的VAS评分较对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。Dex各组间增强术后镇痛效果呈剂量依赖性趋势，但二者无显著差异(P>0.05)。见表5。

表5 术后24 h VAS评分比较

2.5 术后镇痛药物使用情况比较

Dex各组术后镇痛效果明显优于对照组，术后首次需要追加镇痛药物的时间显著延长(P<0.05)，且呈剂量依赖性关系(P<0.05)，术后首个24 h内需要追加镇痛药物的次数较对照组显著减少(P<0.05)。见表6。

表6 术后镇痛药物使用情况比较

2.6 各组围术期不良反应发生情况

Dex各组未增加围术期低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、腰麻后头痛和术后过度镇静的发生率(P>0.05)，但术中心动过缓的发生率较对照组显著增加(P<0.05)。见表7。

表7 围术期各组不良反应发生情况[n(%)]

3 讨 论

Dex是一种新型的α2-肾上腺素受体激动剂，动物实验还证实，鞘内给予Dex能作用于脊髓的α2-肾上腺素受体，抑制C纤维神经递质的释放，使突触后脊髓背角神经细元胞膜超级化而产生可靠的镇痛和抗损伤作用[3-4]。而全身给药其镇静作用关键部位是蓝斑核，激动α2-肾上腺素受体产生镇静催眠和抗焦虑作用。Blaudszun等[5]的一篇Meta分析显示，围术期Dex全身给药辅助全身麻醉能有效提高术后镇痛质量，减少术后镇痛药物的需求量，且不延长全麻苏醒时间。因此，作者认为静脉输注Dex的全身给药方式不仅能作用于脊髓α2A-肾上腺素受体产生镇痛作用，同时还能作用于脑干下行抑制系统及蓝斑核，辅助蛛网膜下腔麻醉用于下肢短小手术，能延长腰麻的作用时间，产生良好的围术期镇静和镇痛效应。本试验结果显示，以0.8 μg/kg负荷剂量在10 min内快速输注后，小剂量静脉维持即可呈剂量依赖性地延长蛛网膜下腔麻醉感觉和运动的阻滞时间，术后镇痛时间显著延长。DL组镇痛效果可持续到术后2 h，DH组则可延长至术后4 h，且Dex各组术后镇痛效果明显提高。Lin等[6]的Meta分析结果表明，静脉输注Dex辅助蛛网膜下腔麻醉可以提高稳定的术后血流动力学，维持平均HR在较低水平，对患有心血管系统疾病的患者进行非心脏手术有益。但在0.8 μg/kg负荷量输注期间或用于基础HR较慢的患者时，可能经历MAP和HR的大幅降低，因此需要麻醉医师加强术中监测，及时干预心动过缓和(或)低血压的发生。本研究中共有3例(5.17%)患者术中出现低血压，给予补液和麻黄碱干预后缓解，发生率与对照组无显著差异。有14例(24.14%)患者Dex输注期间出现了明显心动过缓，给予抗胆碱药物阿托品后缓解，两剂量组间心动过缓的发生率无显著差异。大多数常用的镇静药都有呼吸抑制作用可导致术中短暂或持续缺氧的发生。Kernan等[7]研究证实，Dex有轻微的呼吸抑制作用，对pH、PaO2无明显影响，但对呼吸的影响比阿片类药轻得多，并且不增强阿片类镇痛药的呼吸抑制作用。本研究中Dex治疗组仅1例发生呼吸抑制现象，唤醒患者后自行缓解。Dex预防术后恶心呕吐(PONV)的作用已被证实[8-9]。本试验对照组有2例发生PONV，而Dex组未发生，但二者差异无统计学意义。总之，本研究结果表明，静脉持续输注小剂量右美托咪定(0.2～0.4 μg/kg)用于蛛网膜下腔麻醉下肢手术能显著延长腰麻作用时间，改善术后首个24 h内镇痛效果，提高麻醉质量，具有一定的临床应用价值。但应警惕在负荷量输注期间或用于基础HR较慢患者时心动过缓的发生。

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