丙泊酚联合咪达唑仑在机械通气镇静治疗中的临床疗效

徐 旭，李志伟，董 浩，郭雅琼

(解放军第二五三医院，1.急诊科; 2.普通外科，内蒙古 呼和浩特，010051)

ICU中各种危重患者常出现呼吸功能衰竭，在其救治过程中，有效的机械通气在治疗措施中尤其重要。危重患者在机械通气治疗中常受自身疾病的危重、隐匿性疼痛(疾病本身或诊疗操作引起)、环境因素(灯光、噪音的干扰、睡眠剥夺等)、对疾病及未来命运的忧虑等综合因素的影响，导致出现明显的疼痛、焦虑、紧张、恐惧、烦躁不安，甚至不能耐受呼吸机治疗，进一步诱发人机对抗，使其氧耗增加，血流动力学紊乱，心率、呼吸、血压等明显改变，从而导致病情加重恶化。因此，镇静治疗已作为ICU患者机械通气的常规治疗[1]。丙泊酚及咪达唑仑具有较好的镇静、催眠、抗焦虑作用及顺行性遗忘作用，可明显增强患者对机械通气的耐受性，减轻痛苦，有利于病情恢复，改善患者预后，提高生存者的生活质量[2]。目前，两种镇静药物的疗效已获得充分肯定[3]。本文观察丙泊酚和咪达唑仑联合使用和单用咪达唑仑2种方法对机械通气患者的镇静效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年1月—2011年6月入住ICU机械通气需镇静治疗的患者48例，镇静时间超过24 h，随机分为2组，年龄17～73岁，平均(43.71±13.11)岁。其中男35例，女13例。重度颅脑损伤12例，急性脑血管意外7例，肺损伤及连枷胸9例，多发伤及外科手术后10例，急性重症胰腺炎2例，产后大出血3例，ARDS及呼吸衰竭4例，中毒1例。2组患者性别、年龄及Ramsay镇静评分等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

Ⅰ组(丙泊酚+咪达唑仑组)：首次以负荷量静脉推注丙泊酚1～2 mg/kg联合咪达唑仑0.05 mg/kg进行诱导，然后用微量泵持续中心静脉内泵入丙泊酚1～3 mg/(kg·h)联合咪达唑仑0.05～0.15 mg/(kg·h)维持量进行镇静治疗。苏醒时提前2 h停用咪达唑仑，然后停用丙泊酚。Ⅱ组(咪达唑仑组)：首次静脉推注负荷量的咪达唑仑0.05 mg/kg进行诱导，然后同样用微量泵持续中心静脉内泵入咪达唑仑0.05～0.15 mg/(kg·h)维持量进行镇静治疗，苏醒时直接停药。根据患者的个体化原则进行调节，以Ramsay镇静评分效果(2～4级)调整药物维持量。

1.3 Ramsay镇静评分

1级：患者焦虑、躁动不安; 2级：患者配合，有定向力、安静；3级：患者对指令有反应; 4级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷; 5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝; 6级：嗜睡，无任何反应。

1.4 监测指标

用多功能心电监护仪监测患者心率(HR)、呼吸(RR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)，分别记录2组患者镇静前和镇静后30、60、120 min的各项指标，并记录2组患者药物起效时间、镇静达标时间、停药后完全苏醒时间。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组间各时段生命体征比较

2组患者各时段监测的HR、RR、BP、SpO2比较，差异无统计学意义；2组镇静治疗前后生命体征比较有明显变化，差异有统计学意义(P<0.05)。患者的镇静程度随镇静剂用药量增加而加深，60 min后基本达到理想的镇静效果，其生命体征趋于平稳。见表1。

表1 2组患者各时段生命体征值比较

2.2 2组镇静药物起效时间、达标时间、停药后完全苏醒时间比较

2组患者均给予相同的负荷剂量，维持剂量根据患者对药物的反应做出相应的调整，结果两药起效时间和苏醒时间都较为迅速，2组间3项指标比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组间药物起效时间、达标时间、苏醒时间比较

3 讨 论

镇静治疗作为ICU内危重患者机械通气时的常规的关键性治疗，能够消除疾病或在诊疗操作时引发的很多不适或痛苦的感觉，可缓解焦虑感与疼痛感，使耐受气管插管或气管切开等有创操作，防止意外拔管，有利于其他治疗措施及护理的顺利进行；能够减轻或消除躁动，降低氧耗，接受并耐受机械通气，极大地减少人机对抗，减轻呼吸肌疲劳，改善气体交换，减少血流动力学变化，改善患者的舒适程度[1,4]，有利于患者病情的稳定及恢复；能够降低过度应激状态，有利于防止胃肠道应激性溃疡及应激性高血糖的出现，减少并发症，更快、更平稳地度过危险期，从而缩短住院治疗时间、减少医疗费用、降低病残率及病死率[1-2]。理想的ICU镇静药物应具备以下特点：镇静作用强，起效快，剂量-效应可预测；半衰期短、药物代谢快，药效消失快，基本没有蓄积作用；具有抗焦虑、顺行性遗忘作用；对于呼吸循环功能的影响小；具有拮抗剂；性价比高[1,4]等。但就如今的镇静治疗水平，尚无能完全满足上述特征的药物。丙泊酚和咪达唑仑是目前ICU患者常用的最适合的新一代镇静药物。丙泊酚化学名为2，6-双异丙基苯酚，为烷基酚类的短效镇静催眠药，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种新型的快速、短效静脉镇静剂，具有麻醉诱导起效快、作用时间短，半衰期0.5～1 h，几乎无蓄积作用，主要通过肝脏代谢，苏醒迅速且功能恢复完善，醒后无宿醉感，恶心呕吐发生率低等优点。咪达唑仑是新一代水溶性的苯二氮卓类受体特异性激动剂，通过激动γ-氨基丁酸(GABA)受体而起作用，作用强度是安定的2～3倍，具有抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘作用，起效迅速、半衰期短，半衰期1.5～2.5 h，主要经肾脏代谢，对呼吸、循环抑制作用小[1,3,5-7]。从表1、2可看出，丙泊酚、咪达唑仑均具有较好的镇静效果，2种方法对患者的心率、自主呼吸频率、血压、血氧饱和度的影响程度无显著差异，在负荷剂量和维持剂量下均可达到满意的镇静效果；丙泊酚在起效时间及获得满意镇静深度的时间明显短于咪达唑仑，停药后苏醒时间方面的指标也优于咪达唑仑，丙泊酚还能显著抑制咽喉反射，降低颅内压[7-8]，对插管患者有更好的耐受性，对颅内高压患者有辅助治疗作用。但2种药物均有一些副作用，特别是对心血管及呼吸有一定的抑制作用，且丙泊酚引起血压下降更为明显，临床应用时一定要注意容量是否补足。价格上丙泊酚较昂贵。因此，合理的联合用药可以充分利用药物之间的协同作用，取长补短，减少2种药物用量(减少了副作用)的同时增加疗效，也减少患者医疗费用[9]，特别在机械通气需较长

时间镇静治疗的过程中，优势更明显。联合用药组患者达到满意镇静深度更为迅速，镇静效果更为平稳，说明丙泊酚和咪达唑仑联合应用临床效果优于咪达唑仑单独应用。在临床治疗中，2种药物在维持满意镇静深度时所需的维持剂量个体差异性较大，因而在镇静治疗过程中需要特别注意生命体征的监测，动态观察患者生命体征的变化，及时调整给药量，从而达到理想的镇静治疗效果[10]。只有正确评估镇静深度，个体化调节药物剂量，2种药物联合使用的镇静效果更确切，且安全又经济。

[1] 中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南[J].中国实用外科杂志，2006，26(12): 893.

[2] 杨勇才，刘志苹.丙泊酚与咪达唑仑联合镇静作用在机械通气中的研究[J].实用医技杂志，2011，18(11): 1134.

[3] 杨婉花，陈冰，李娟.丙泊酚药物代谢动力学研究概述[J].中国药师，2008，11(10): 1243.

[4] 卢纪杰.咪唑安定和异丙酚联用对机械通气患者镇静治疗疗效及安全性观察[J].淮海医药，2009，27(6): 505.

[5] 田悦，郭善斌.咪达唑仑与芬太尼联合用于ICU机械通气患者镇静的临床观察[J].实用药物与临床，2010，13(2): 107.

[6] 田卓民.咪达唑仑与异丙酚在ICU镇静治疗中的应用[J].中国急救医学，2010，2(11): 655.

[7] 李晓迪，戈吉祥.《医生案头药物速查手册》[M].北京: 清华大学出版社，2004: 9.

[8] Kress J P，Pohlman A S，O′Connor M F，et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med，2007，342(20): 1471.

[9] 章凤，陈莲芳，朱红娟，等.咪达唑仑-丙泊酚序贯给药在机械通气病人程序化镇静中的应用[J].护理研究，2012，26(12): 3218.

[10] 刘莉娟.丙泊酚和咪达唑仑在机械通气镇静治疗时效果和不良反应的对比观察[J].中外医疗，2012，31(25): 93.