MELD与改良MELD在评价慢性重型肝炎预后中的应用与比较

徐 琴，孙丽华，张跃新，鲁晓擘，唐 莉

(新疆医科大学第一附属医院 感染中心，新疆 乌鲁木齐，830054)

慢性重型肝炎是指在慢性肝病基础上发生的严重肝功能损害，占重型肝炎的88.5%[1]。在临床上，慢性重型肝炎易合并肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血等严重并发症，病死率高达70%～80%[1]，预后极差。如何对其预后进行有效而准确的判断，是临床医师一直关注的问题。肝功能分级(CTP)是最早提出的应用于评估肝脏功能的评分系统。近年来，终末肝病模型(MELD)以及改良MELD评分系统的出现成为肝脏病学领域里的重要进展，越来越多的研究显示其在对不同慢性肝病人群的预后中具有预测价值。本研究应用MELD评分、MESO指数、MELD-Na、iMELD和uMELD等五种评分系统，对76例慢性重型肝炎患者进行回顾性分析，比较其在判断慢性重型肝炎预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年12月—2012年3月慢性重型肝炎患者76例，男55例，女21例，年龄23～73岁，平均年龄(45±13)岁。所有病例均符合2000年西安第十次全国肝炎肝病学术会议修订的慢性重型肝炎的诊断标准。其中，乙肝59例，乙肝重叠甲肝4例，乙肝重叠丁肝6例，乙肝重叠戊肝4例，病原学不明但有慢性肝病的体征、影像学及生化改变者3例。按疗效分为死亡组(n=56)和生存组(n=20)，死亡组定义为在3月内病情恶化而自动出院及死亡者；生存组定义为症状好转，肝功改善稳定至3个月或好转出院者。

1.2 方法

记录患者一般情况及住院首次的各项指标。生化指标包括血清Na、血肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL); 凝血功能指标包括：凝血酶原活动度(PTA)、凝血酶原时间国际标准化比率(INR); 病原学指标包括：乙肝血清标志物、HBV-DNA、抗-HAV、抗-HCV、丁肝三项、抗-HEV。观察期限定为自患者就诊当日起3个月。

1.3 各评分系统值的计算

① 计算MELD分值

MELD分值=3.8×loge(TBIL mg/dl)+11.2×loge(INR)+9.6×loge(Crmg/dl)+6.4×病因(胆汁淤积或酒精为0，其他为1)。注：当Cr>4.0 mg/dl时，应将Cr定为4.0 mg/dl;

② MELD-Na

r=MELD+1.59×(135-Na)，其中血清钠浓度大于135 mmol/L者按135 mmol/L计算，小于120 mmol/L者按小值120 mmol/计算;

③ MESO指数

MESO=(MELD/Na)×10;

④ iMELD

iMELD=MELD+(0.3×年龄)-(0.7×Na)+100;

⑤ uMELD

uMELD=1.266×ln[1+肌酐(mg/dl)]+0.939×ln[1+胆红素(mg/dl)]+1.658×ln(1+INR)。

1.4 评价标准

应用曲线下面积(ROC)曲线比较MELD评分、MESO指数、MELD-Na、iMELD和uMELD对慢性重型肝炎预后的预测价值：当AUC>0.5时，认为有预测价值，当AUC>0.7时，认为有临床应用价值。

1.5 统计学处理

应用SPSS软件包进行统计分析。计数资料的比较采用卡方检验。运用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)比较各评分系统对慢性重型肝炎预后的预测能力。五者曲线下面积的比较采用正态性Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者各评分系统比较

2组患者MELD评分、MESO指数、MELD-Na、iMELD和uMELD评分比较，死亡组各评分系统评分均高于生存组(P<0.01)，见表1。

表1 生存组与死亡组患者各评分的比较±s)

2.2 各评分系统AUC及95%CI

MELD评分、MESO指数、MELD-Na、iMELD和uMELD五种评分系统对于慢性重型肝炎患者预后均有良好的预测价值，见表2。

表2 各评分系统AUC及95%CI

2.3 各评分系统之间AUC的比较

5种评分系统评估慢性重型肝炎3月内死亡风险的AUC经正态性Z检验，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、图1。

表3 各评分系统AUC及95%CI

图1 5种评分系统的受试者工作特征曲线(ROC)

3 讨 论

早在1964年Child和Turcotte就提出了肝功能分级(Child-Turcotte)来评价肝硬化的严重程度、肝功能储备、手术风险以及预后，1972年Pugh将其修改形成Child-Pugh分级，2000年Malinchoc等[2]建立了终末期肝病评分模型(MELD)，1年以后Kamath等[3]通过大样本的临床研究提出可将其推广应用于评价各种中晚期慢性肝病的预后。

近年来研究[4-7]表明，血清Na浓度也是预测终末期肝病患者预后的一个重要的独立因素。在此基础上，2006年Biggins等[8]提出了MELD-Na联合公式。2007年Huo等[9]利用MELD与血清钠的比值提出了MESO指数。Luca等[10]将年龄和血清钠同时结合到MELD公式中，提出了“integrated MELD公式”即iMELD，结果显示其对肝硬化患者3、6个月及1年病死率的预测较MELD均明显提高。Sharma等[11]对38 899例等待肝移植患者的资料进行分析后提出“updated MELD”即uMELD,其增加了胆红素在公式中所占的比重，提示肝功能衰竭但肾功能良好的患者可能较肾功能不全但肝功能尚可的患者病死率高，该研究指出预测患者3月病死率方面，uMELD优于MELD。MELD评分系统在十余年的时间里，经历了不断的调整、改良，但其改良的评分系统在终末期肝病预后的评估中是否比MELD有更好的预测价值有待于进一步研究。

本研究通过对76例慢性重型肝炎患者进行回顾性分析，发现五种评分系统都能较好地预测慢性重型肝炎患者的短期预后，且分值越高的患者病死率越高。本研究使用ROC曲线对5种评分系统的预测价值进行分析比较后发现，他们均有较好的预测价值。虽然iMELD的AUC相对较大，但与其他4者比较差异无统计学意义。高国生等[12]回顾性分析了200例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者3个月的临床资料，应用MELD、MELD-Na、iMELD评分系统评估预后，发现三种评分系统对预后的评估价值同样无显著差异，且iMELD的AUC较于其他两个评分系统相对较大。

对此作者认为国外引起肝脏衰竭的病因以酒精和药物最为常见，这些病因不仅对肝脏有损害，而且同时可引起心、脑、肾及凝血等多脏器功能的障碍。而国内引起肝脏衰竭的主要原因为嗜肝病毒，其中以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒为主，相对来说除了肝功损害，其他脏器功能基本正常，而肾功损害、电解质紊乱多是在严重肝功能损害基础上出现的继发改变，当肝功损害到一定程度时才会出现肾功损害及严重低钠血症等并发症。在慢性重型肝炎的大部分病例中，直接反映肝脏功能的胆红素、INR在MELD及改良的MELD评分中所占的比重均大于其他参数，占主导地位，加入血清钠、年龄及对肌酐进行调整后在评分系统中所占的比重相对较小。因此，5种评分系统对慢性重型肝炎预后具有相近的预测价值。

作者认为，在5种评分系统中，MELD相对于其他改良的评分系统计算相对较为简单，在临床上更易于操作，重复性好，具有较好的可行性。但在慢性重型肝炎患者中，如果MELD分值高，且并发症多的患者，应用5种评分系统进行预后评估时，是否会有差异出现，有待扩大病例样本量来进一步研究。

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