800例腹腔镜下直肠癌根治术配合体会

穆丽 许慧

直肠癌是常见的肠道恶性肿瘤之一，腹腔镜下直肠癌切除术具有创伤小，术中出血少，术后患者疼痛轻及恢复快等优势。注重利用腹腔镜的扩大视觉效果这一功能，既能完全保护好骨盆内自主神经，又能创造更加良好的手术视野，为我们实施超低位前切除术、经内括约肌切除术(intersphincteric resection,ISR)、腹骶联合直肠癌切除术等一系列保肛术提供了完美的设备支持。本文收集我院自2009年3月至2014年2月的行腹腔镜下直肠癌切除术800例，并将手术配合体会进行系统总结如下。

一、临床资料

共研究患者800例，其中男性524例，女性276例，年龄23～86岁，平均年龄61岁，其中行Mile’s手术124例，低位前切除236例，超低位前切除410例，ISR术30例。手术时间2～5小时，术中出血20～150 ml，患者术后均安全返回病房。

二、方法

(一)术前准备

1.患者准备：由巡回护士进行术前健康教育，向患者及家属介绍与手术相关的注意事项，以取得患者的理解和配合，减轻其恐惧心理配合手术顺利进行。

2.物品准备：除常规手术器械外还需另备腹腔镜专用器械：单片侧方开合的有孔无创肠钳3把、手柄带有锁扣的钳子、粗齿抓钳、钉钻把持钳、分离钳、带电凝吸引器、电铲、超声刀头、腹腔镜圆形吻合器、连发钛夹钳、一次性戳卡及腔镜线型切割器、臀垫1个、肩垫2个、马蹬式腿架1对、弹力绷带2卷、加压输液器1个、侧挡板1个、强生超声刀、吸引器、ERBE电刀、自带录像采集功能的STORZ腔镜系统或奥林巴斯腔镜系统、STORZ 10 mm 30°镜、奥林巴斯5 mm 80°变角摄像观察器，及STORZ的3D腔镜系统。

(二)手术配合

1.巡回护士配合：(1)建立静脉通道，护士用套管针在左上肢建立外周静脉通道。由于行腹腔镜下直肠癌手术的扶镜手站位在患者的右侧肩部，患者右臂不能外展，其双下肢高于躯干并被弹力绷带固定于腿架上，这种体位不利于静脉回流，因此静脉穿刺点一般要求建立在患者左上肢，这样也方便术中的麻醉管理。(2)手术体位应为截石位。患者臀部齐床缘，臀下垫一方形臀垫以利于手术视野的显露，臀垫的厚度应因人而异，以不使患者的腰部悬空为宜，有腰部疾病史的患者不宜垫臀垫。患者双肩下垫一小长方形肩垫以防止术中变换体位时患者身体下滑，双肩垫起使患者头部呈中立位，这样在术中变换体位时不会造成气管插管的移位。在进行端端吻合术时采用的是改良截石位即腿架置于患者小腿肌肉丰厚处，其膝关节与腹部近似于水平，将患者髋关节外展使其两腿间达到100°～110°，膝关节处于自然体位，两小腿呈水平位不下垂，用弹力绷带将其固定，由于气腹建立后腹腔内压力逐渐升高，下腔静脉回流开始受阻，加上全麻周围静脉扩张，使血流缓慢[1],易导致深静脉血栓形成，采取这种体位不但避免了对患者腘窝的直接压迫，也有利于其下肢静脉回流，避免血栓的形成，同时低平的膝关节也不会阻碍术者右臂的操作。待腹腔内的操作结束后，重新将改良截石位转变为传统截石位，髋关节屈曲外展，在确保各种角度未超出正常的生理限度的前提下充分暴露肛门，以便于术者操作，同时也缩短了患者高位架腿时间，局部手术结束后立刻为患者恢复体位，但要注意无菌操作，巡回护士要与手术医生共同配合完成。(3)术中配合，手术开始前正确连接腹腔镜系统的各种管线以及电刀、超声刀、吸引器、注水系统等。建立气腹时协助手术医生观察调节气腹机，以便顺利、快捷的建立气腹。术中CO2流量不宜过高，维持腹内压为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),流量为1～3 L/min[2]。戳卡建立完毕待医生进行肝脏及上腹腔探查后调节体位为头低脚高30°，向右倾斜15°并注意患者有无移位、气管插管及麻醉回路管有无脱结，各种麻醉静脉管路有无受到牵拉，调节体位时必须通知麻醉医生，体位调节角度的大小最终由麻醉医生根据患者病情及实时生命指标的情况来决定，手术过程中根据手术需要随时调节各种仪器的使用参数，在整个手术过程中巡回护士通过显示器了解手术进程是非常重要的，既可以及时供应术前不能确定的手术物品，也可以主动应对术中突发事件，从各个环节协助医生，保证手术顺利进行。

2.器械护士配合：(1)准备无菌器械台，包括手术大单、手术巾、敷料及手术器械，与巡回护士清点手术器械及敷料。由于手术过程中要使用10×20 cm的小纱布以方便由10 mm戳卡放入腹腔，所以要特别注意纱布的清点，并要保证进入腹腔的纱布有显影线。(2)仪器的连接，消毒铺巾后将电刀、超声刀固定于开口巾的下方，摄像线，光源线及气腹管固定在开口巾上方，并甩下接头。摄像系统连接完毕后调节白平衡，用0.5%碘伏纱布取代镜油和热水来擦拭镜头，因为它可以在镜头表面形成一层透明的保护膜而大大削弱了雾气对镜头的附着力，从而可隔离腹腔内热气附着于镜头而避免雾气的形成，不但经济而且实用。(3)术中配合，掌握手术步骤，准确无误地传递手术器械。在脐部放置12 mm戳卡做探查孔，左右腹壁建立3～4个手术操作孔，主要操作器械为无损伤肠钳和超声刀及电凝铲、术者显露出肠系膜下动脉时传递Home-Lock夹子3枚，持夹方法为钳端弧度向上夹子带钩端位于钳端右侧，传递后术者可以利用夹子带钩端的弯弧型结构直接套过血管后壁与锁端对合夹闭血管，可以避免夹子挂伤血管。如果使用超声刀离断血管应在肠系膜下静脉夹闭后传递10×10 cm的带显影线纱布覆盖静脉周围的小肠以防烫伤，内侧剥离结束后将此纱布放在剥离面前面，以作为内外剥离面贯通的标志物，在分离肠系膜时拖拽此纱布能起到牵引的作用，Told间隙完全贯通后将此纱布取出。持针器夹取荷包针一端从腹壁插入，男性穿过反折腹膜女性则穿过子宫体返回腹壁外在体外进行牵拉以暴露视野，术后提醒医生取出此线，同时也为了展开骨盆腔内的视野，传递一根20 cm长的干燥寸带，在距腹膜反折部位约10 cm左右的乙状结肠上捆住打结作为牵引之用，术后随病理一并取出。在肿瘤下方3～5 cm处用线性切割器1-2枪将直肠切断，然后将左侧腹壁戳卡孔扩大至4-～5 cm放入弹力切口保护圈保护伤口边缘，病变部位取出后直接放入标本袋，并在距肿瘤上方约10 cm处将标本袋扎紧，要将无瘤技术贯彻始终。保留端肠管内放置吻合器帽后放回腹腔，重新建立气腹，由肛门插入吻合器与腹腔内吻和器帽对和，进行端端吻合。冲洗腹腔，吻和口处放置引流管，缝闭戳卡孔手术完毕。在术者更换每件器械时器械护士应扶持操作孔戳卡，以便器械顺利进入腹腔。

表1 气腹压计数与各种气腹针插入情况表

(三)术后器械处理

术后将腹腔镜器械拆解，浸泡于含有酶清洗剂的振荡机中清洗5～7 min，流动水冲净，擦干放入含有器械油的稀释液中浸泡，冲净后用高压气枪吹干，进行低温灭菌后备用。

三、体会

1.建立气腹时巡回护士应注意观察腹腔内压，开始时气腹内压只有小于5 mmHg方可向上调节气腹机设定压力值。如果大于5 mmHg提醒医生重新调节气腹针位置。现对气腹压计数与各种气腹针插入情况的观察方法做以总结[3](表1)。

2.在进行肠吻合前，要选用37～38℃的温蒸馏水进行腹腔冲洗。因其为低渗溶液，可使肿瘤细胞膨胀、破裂、降低或丧失活性，减少种植及复发几率，为了充分发挥其功效建议医生浸泡3 min后再予以吸除。

3.骶前静脉出血是一直困扰腹腔镜下直肠癌手术的难点，纱布压迫止血是唯一的方法，但耗时较长，且效果不明确，自从我院引进了ERBE VIO300S电刀，利用其内置的柔凝功能就解决了这一难题，在此组病例中有23例骶前静脉出血患者使用这一模式达到完美止血。即在止血过程中使用的是带电凝头的吸引器，边吸边凝。其工作原理是作用于血管深部使其蛋白凝固而达到止血效果，所以每次作用时间要在10秒钟以上，在直肠侧韧带、盆壁及肠系膜等处的止血效果也十分确切，同时利用这种电凝方式的不产生碳化现象、止血效果显著及在手术器械上不产生结痂的特性，医生已经普遍使用这一功能连接电铲进行盆腹腔结直肠的游离操作，使用时间已逐渐超过超声刀，部分操作娴熟的医生已可完全取代超声刀。现将ERBE电刀在腔镜手术中常用使用参数做以介绍(表2)。

表2 ERBE电刀在腔镜手术中常用使用参数表

4.超声刀因具有切割精细、止血牢固、可控性强等优点成为现代腹腔镜结直肠手术的主要操作器械，术前要对其进行检测，检测时刀头呈开启状态，以免损伤刀头的白色垫片，术中及时用湿纱布擦拭刀头，以确保其良好的功能状态。

5.手术台上下整套腹腔镜系统连接完毕后再开启台下主机，因其易于将手术单点燃引起明火烫伤病人，所以不可将呈工作状态未与镜头连接的光源线裸露的放于手术台上。

6.线形切割器可连续使用，每击发一枪后都需用浓度为75%酒精冲洗枪头，这样既起到了消毒的作用同时还可将钉槽内残留的散钉冲净，防止此枪再次进腹后将残钉遗留在患者腹腔内。

7.腹腔镜器械的保养非常重要，应由专人保管，清洗时需要轻拿轻放并确保其轴节处清洁，干燥后低温灭菌消毒。摄像头擦净后应及时套上保护帽并放在指定位置，光源线不可折叠，仪器在移动时要避免碰撞，定期检查保养，大部分腹腔镜器械的材质都是钢塑结合的，最好始终采取一种灭菌方法，不要高温灭菌与低温灭菌交替使用，这样会缩短器械使用寿命。

8.预见性和对整台手术的掌控性能充分体现出一名手术室护士的工作能力。就本种手术而言，在遇到肠系膜下动静脉严重粘连，分离困难时则需使用6TB45白钉将其一并切断，在使用白钉后约有35%的患者在血管断端都会发生小的渗血，就需要提前准备好钛夹；手术开始后在医生探查完肝脏后应及时调节患者体位为头右低位，对于心肺功能欠佳的患者，待术者将Toldt间隙贯通后可将体位恢复一半；因二氧化碳可使患者体温下降，术前应在患者身下加铺电热毯；前胸部是皮下气肿好发部位，随时触摸如发现捻发感及时通知医生采取措施。

9.作为一名专科护士要熟悉每位手术医生的操作习惯、对器械的要求以及习惯使用的各种设备的使用参数。同时还要发挥自己传、帮、带的作用，对年轻医生和护士给予适时的指导和建议，变被动盲目的医从性为主动的互动互助性，尽自己最大的能力为医生和患者提供无障碍的手术环境。

10.在此组病例中有566例患者手术体位的摆放是在麻醉前清醒状态下进行。我们要力求在适合手术操作的前提下，为患者摆放最舒适的手术体位。做到由常规的被动体位变为主动体位。通过与患者边交流边操作的方式，使体位摆放达到个性化，打破了传统的模式化截石位，最终使患者的肩部、腰部、髋部及膝部等重要关节部位的神经、肌肉、血管得到保护。这尤其适用于患有骨质疏松、关节僵硬变形的中老年患者，以及有脊柱、四肢手术史和安放心脏起搏器的患者。要想成功采用这种安置方式，在术前要对患者进行细致的术前宣教，术日入室后与患者进行有效的沟通，同时在摆放体位时特别要注意对患者隐私部位的遮盖，使患者身心完全放松，主动配合。经过术后随访，采取术前清醒状态下摆放体位的患者，无一例因术中体位安置不当而造成术后发生与其相关的并发症，达到医生满意，患者满意。

11.关于肩垫的使用，我对其中一部分患者使用了袋装静脉滴注液来替代肩垫，防止患者身体在术中头低位时下滑。根据患者体重的多少可选择250 ml或500 ml的整袋液体,将出液口折在背后放置于患者双肩床单下并将床单反折向下将液体包裹固定在肩下。经过大量临床实践，此方法在术中确实能起到防止患者身体下滑的作用，且患者术后双肩部也无不适感，可常规使用，也可以在特殊情况下替代海绵肩垫使用。

12.良好的心理状态是手术顺利进行的基础，病人的心理状态是保证手术成功的基础，故应做好病人的心理护理[4-5]。术前访视与病人建立良好的护患关系，让病人对手术方式、过程、预后以及麻醉方式有充分了解，消除其思想顾虑，使其以积极的心态配合手术。

[1] 曹月敏.腹腔镜外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1999：176.

[2] 仝梅.腹腔镜下结直肠癌根治术的护理配合.当代护理(学术版)，2010(4)：61-62.

[3] 潘凯.腹腔镜胃肠外科手术图谱，腹腔镜下直肠癌根治术.人民卫生出版社，2009,1(1)656-664.

[4] 黄胤.腹腔镜直肠癌根治术病人的护理.全科护理，2012,10(1C)：217-218.

[5] 赵晶晶，朱莎，回广玲.优质护理服务中的护理礼仪培训及效果.中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(1)：36-38.