结直肠癌肝转移同期切除术后并发症的分析与处理

常文举 韦烨 任黎 叶青海 余一祎 刘天舒 钟芸诗 樊嘉 牛伟新 秦新裕 许剑民

结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CMLs)手术策略的选择是结直肠癌治疗的热点和难点之一。同期肝切除手术因其具有避免多次手术打击、不会中断连续的系统化疗等优点，受到越来越多学者的青睐[1]。对于一般状况较好，原发灶可切除，肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除范围较小,同时肝外转移可切除的患者，可考虑同期肝切除手术[2-3]。如何通过术前评估，严格筛选合适病例，并加强围术期管理，以减少围手术期并发症的发生，对临床具有重要的实用价值。本文通过回顾性分析结直肠癌肝转移同期切除术后并发症的发生情况，总结相关的防治经验。

资料与方法

一、一般资料

本研究共纳入106例患者，其中男性64例，女性42例；年龄37～82岁，平均(60±10)岁。原发结直肠癌部位位于结肠54例、直肠50例，多发2例。术前接受新辅助治疗28例，未接受者78例(表1)。

二、方法

(一)术前评估：诊断为CLMs的患者均纳入MDT治疗模式，经结肠镜、腹部CT、肝脏MRI检查判断结直肠癌以及肝转移癌的部位、大小及数目，评价原发灶及转移灶的可切除性，经胸部CT、肿瘤代谢显像或PET-CT检查明确是否存在肝外转移灶。全部患者均经过结直肠外科、肝脏外科、放射科、肿瘤化放疗科、介入科、病理科医师组成的MDT专家组联合会诊，按照指南完成患者分组，并制定诊治方案[4]。结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、介入化疗等，治疗方案的选择应基于患者治疗前的精确评估。评价肝转移灶的可切除性：(1)年龄和病灶数量不视为手术禁忌症；若存在肝外转移灶，但可R0切除也不视为手术禁忌症；(2)转移灶R0切除定义为切缘至少大于1 mm；(3)肝转移灶切除后至少保留1根肝静脉，且同时性肝转移者残肝容积需≥50%，而异时性肝转移者需≥30%；(4)预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的患者，根据耐受情况，先行门静脉选择性栓塞；待残肝体积达标后再行手术治疗；(5)原发灶与转移灶的切除方式，需根据患者耐受能力选择同期或分期治疗。

(二)治疗方法：对于初始可切除的CLMs患者均接受肠肝同期切除，不接受术前新辅助治疗。对于行根治性切除把握较小或潜在可切除的CLMs患者，先予以新辅助治疗，再接受手术。术前新辅助治疗严格遵循以下方案：(1)采用5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗，酌情加用靶向药物或肝动脉灌注化疗；(2)治疗后四个周期或每6～8周行肝脏超声和MRI检查，评估治疗结果；(3)肝转移灶可根治切除的患者，应尽快接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗。

三、术后观察

所有收治的结直肠癌肝转移患者资料均登记收入转移性结直肠癌数据库，术后第1天、第5天、第14天、第30天分别行血生化检查，术后第5天行彩超检查了解手术区域及胸腹腔有无积液。围手术期内根据患者出现的具体症状，行相应检查及治疗。每个患者随访时间为术后1个月。

四、统计方法

所得数据采用SPSS 18.0分析学软件进行分析，计量资料用卡方检验，生存分析Log-rank检验，采用Kaplain-Meire方法计算生存率；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者肝转移情况对比结果

肿瘤转移灶行R0切除患者共100例(94%)，另外6例为R1切除，这6例患者接受了术中射频消融治疗，共计切除肝转移灶185个，每例切除肝转移灶1～11个，平均3±2个；转移灶直径为0.5～13.0 cm，平均4.1±2.8 cm。肿瘤阴性切缘最小距离为0.1～2.0 cm，平均0.6±0.2 cm。术前接受新辅助化疗组患者的转移灶数目较直接手术组多(P<0.001)，转移灶最大横径及分布在两组之间无差异(表1)。

二、同期切除术后常见并发症的分析结果

随访至术后1个月，期间共发生手术相关并发症50例(占47.2%)，其中膈下积液17例、重度肝功能不全10例、膈下感染6例、胆瘘4例、肝脓肿2例、肠瘘2例、出血事件5例、顽固性腹水3例、血栓形成事件2例。围手术期死亡1例(0.9%)，为肺动脉栓塞致死，2例(1.8%)因并发症接受了再次手术。术前接受新辅助化疗组，手术相关并发症有增高趋势，但与直接手术者相比，无统计学差异(表2)。

讨 论

一、同期切除术后常见并发症的处理

(一)胸腔积液的处理

肠肝同期切除后发生率最高的手术并发症为胸腔积液，占所有并发症的33.3%。胸腔积液因肝脏手术引起，多见于接受肝脏双叶病灶切除或者病灶较多、手术创伤较大的患者。另外同时接受右叶和左叶手术的患者可出现双侧胸腔积液。通常积液为少量或中等量，在1～2个月内可自行吸收，无需特殊处理。当并发膈下积液或肝脓肿形成时，会发生顽固性胸腔积液，此时除进行穿刺引流改善肺容积外，更应注重消除膈下及肝内的原发感染灶[5]。

(二)肝脏功能不全与腹水的处理

CRLM同期切除手术创伤大、出血多、麻醉时间长、容易出现肝功能不全，甚至导致顽固性腹水[6]。本研究中发现，术后多数患者都会出现一过性的肝功能不全，重度肝功能不全仅占9.6%。预防该并发症，应当注重术前肝脏功能的准确评估、严格掌握手术适应症是预防肝功能衰竭的关键。肝功能检查血清总胆红素不超过正常值的2倍，白蛋白应在35 g/L以上，凝血酶原时间不超过正常值3 s。术前应加强保肝治疗，纠正凝血功能。术中尽量缩短肝门阻断时间，减轻缺血再灌注对肝组织的损伤。术后密切监测肝功能，加强保肝、营养支持，使用广谱抗生素和抑酸药物，一过性的肝功能不全均得到治愈[7]。

(三)腹腔感染的处理

同期肝切除术后感染是一常见的并发症，原因包括术后膈下感染、胆瘘、肠瘘后继发感染[8]。发生原因主要有:手术创面大而止血不够彻底，术后胆汁漏，吻合口瘘，引流管引流不畅。防治的关键是手术创面止血仔细、彻底，结扎胆管，加固并仔细检查肠吻合口。选择合适的引流管位置，注意引流通畅。对于术后持续发热及白细胞升高的患者，及时行B超检查，发现膈下积液时应及时穿刺抽液，抗生素腹腔冲洗。本研究中2例再次手术的患者，均因为严重的腹腔感染无法控制而手术，分别由胆瘘和肠瘘引起。

胆瘘是肝切除术后一个严重并发症，可能会导致脓毒血症、肝功能衰竭、甚至死亡。术后的胆瘘，常常继发腹腔感染。减少胆瘘发生的关键在于术中应精细操作，对胆管应结扎牢靠，必要时进行缝扎。肝断面缝扎后，应用干净纱布检查，发现胆瘘及时缝扎。如长时间胆瘘持续大于100 mL/d，应行经皮穿刺胆道引流以及早期经内镜放置内支架以促进胆瘘愈合，若胆瘘引起严重腹腔感染，则应尽早二次手术清除感染灶，术后放置引流[9]。

(四)出血事件的处理

术中出血往往由重要血管损伤、肿瘤巨大或与周围组织器官广泛粘连、肿瘤破裂以及凝血功能障碍等所致。本研究中6例患者接受了术中输血，其中4例因纠正术前贫血，2例因术中失血过多而输血。术中出血在可控的情况下应尽量减少输血，通常1000 mL以内的出血可不必输血，以防止输血引起的免疫抑制和肿瘤进展[10]。针对出血事件的防治，术中应充分暴露术野，肝脏游离要充分，操作应轻柔、游离肝脏时应尽量减少对肿瘤的挤压，一旦血管损伤应在直视下缝扎修补，不可用血管钳盲目钳夹，以免使破口越夹越大。此外，术中应严密止血，对于重要血管和肝断面出血点必须仔细缝扎，确保结扎牢靠、无活动性出血或渗血。

表1 106例结直肠癌肝转移患者的基本资料表

表2 106例肠肝同期切除CLMs患者的术后并发症情况表

(五)血栓形成的处理

肿瘤患者通常在术前便处于血液高凝状态，术后容易发生血栓形成事件。本研究中的唯一死亡病例就是因为术后急性肺动脉栓塞死亡。随着对术后抗凝的认识加深，目前主张术后早期抗凝治疗，常用的药物为低分子肝素。根据评分表将患者分为三组，特别是存在高龄、腹腔镜手术、手术时间长、放置中心静脉导管等因素的患者必须予以抗凝治疗。此外，术中双腿机械按压及术后早期下床活动均可有效减少下肢静脉血栓形成[11]。

本研究提示肠肝同期切除治疗CLMs是一种安全有效的手术方式，术后相关并发症，在通过积极的防治后，多数可以治愈。重视围手术期的处理和提高手术技巧是有效减少术后并发症的重要措施。

[1] 苏向前，杨宏.结直肠癌肝转移的手术治疗决策：同期切除还是分期切除.中国实用外科杂志,2013,33(8):665-667.

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[11] 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科患者围手术期处理-中山共识，2013,33(1):1-3.