阴部神经阻滞用于混合痔术后镇痛的临床观察

王涛 罗曼 陈硕 李玉玮

混合痔是临床常见病、多发病，表现为脱出、疼痛及便血，患者常常由于惧怕手术疼痛而拒绝就医，因此延误病情，严重者造成重度贫血，影响生活质量。此外，尿潴留也是痔术后并发症之一,临床上比较常见，留置尿管不仅会引起患者不适，而且增加泌尿系感染几率。因此，如何缓解痔术后疼痛并减少尿潴留的发生、改善痔术后患者的生活质量，成为临床医生一直探索的课题。近年来，本院对混合痔术后患者采用利多卡因及罗哌卡因混合液进行阴部神经阻滞，有效减轻了患者术后早期疼痛,降低了尿潴留的发生率。

资料与方法

一、一般资料

选择2012年6月至2013年6月收治的天津市人民医院肛肠科III、IV度混合痔患者60例，均符合《中华人民共和国中医药行业标准》中混合痔的诊断标准,不合并其他肛门疾病如肛瘘、肛裂、肛周脓肿等，既往对麻醉药无过敏史。将患者随机分成2组，治疗组30例，男性14例，女性16例；对照组30例，男性15例，女性15例。2组均排除各种异常疾病，并在年龄、性别、痔分级、手术方式等方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

二、治疗方法

依据患者病史、体征及肛门镜检查，确诊为III或IV度混合痔，排除手术禁忌。术晨禁食，排空大便，会阴部备皮，两组均在腰麻下按照Milligan—Morgan方法行外剥内扎切除术。治疗组在手术结束时行阴部神经阻滞，具体方法为：用10 ml注射器，经皮穿刺达坐骨结节前缘，再垂直其内侧进针26 mm左右，在两侧分别注入镇痛配方10 ml。镇痛配方为罗哌卡因75mg,利多卡因200 mg加生理盐水至20 ml。对照组术前准备、麻醉方法及手术方式均同于治疗组，术毕不予神经阻滞。该方法已取得当地医学伦理委员会批准通过。

三、观察指标

分别于术后6 h、9 h、12 h、24 h及48 h对患者进行随访，记录两组患者术后肛门疼痛分级、排尿情况及不良反应。

四、疼痛评定

疼痛的评分采用视觉模拟评分(VAS)法，分别记录术后6 h、9 h、12 h、24 h及48 h的VAS值。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛可忍受，无痛苦表情，轻度影响睡眠，无需应用止痛药物；4～6分为中度疼痛，痛苦表情，影响睡眠，需应用止痛药物；7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈不能忍受，坐卧不宁，严重影响睡眠或日常生活，需肌注哌替啶缓解。

五、统计学处理

结 果

一、一般性数据比较结果

比较一般性数据，发现两组在性别、年龄、手术时间及痔分级比较上无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 两组一般资料情况表

二、患者术后肛门疼痛情况评估结果

治疗组患者术后12 h内各时点疼痛评分明显低于对照组(P<0.05),24～48 h疼痛评分无统计学差异(P>0.05)，尿潴留发生率明显低于对照组(P<0.05，表2)。

三、患者术后不良反应观察结果

治疗组术后继发出血2例，均经保守治疗后缓解；皮桥水肿11例；伤口感染0例；肛门狭窄0例；腰麻反应5例。对照组术后继发出血1例，经保守治疗后缓解；皮桥水肿10例；伤口感染0例；肛门狭窄0例；腰麻反应6例。两组均没有发生局麻药毒性反应。两组各项不良反应发生情况无统计学差异。

表2 两组术后疼痛VAS评分比较表

表3 治疗组与对照组术后并发症对比表(例)

讨 论

混合痔是常见病、多发病，表现为脱出、疼痛及便血，传统的手术疗法效果确切[1]，但术后创伤疼痛较严重。此外，尿潴留也是临床上经常遇到的痔术后并发症之一，其发生有多方面的因素，但很大程度上是由于手术后的疼痛引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难，常出现在术后12小时内，因此缓解术后早期疼痛，对降低尿潴留的发生率有一定帮助。临床上产生疼痛的因素一般包括：(1)局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤，受损组织释放的炎性致痛物质，可以产生直接刺激，又可造成周围神经活化和敏感化，从而使正常的阈下刺激产生疼痛[2]；(2)皮桥水肿；(3)创面暴露使神经易受外界刺激、内括约肌痉挛性收缩；(4)肛管内填塞止血纱布；(5)患者精神紧张造成对疼痛过度敏感。近年来随着镇痛药物、止痛方法多样化，肛门术后镇痛效果得到了显著改善，但各种镇痛方法仍有各自的弊端，如杜冷丁或吗啡具有成瘾性，镇痛效果不平稳；镇痛泵价格昂贵、活动时需要随身携带、容易脱离；肛门栓剂效果不佳，且有不适感；局部浸润注射止痛药物，会造成一些患者肛周的肿胀、血肿等。因此，如何缓解痔术后疼痛以及降低尿潴留的发生率，一直是困扰患者和临床医生的难题。

阴部神经阻滞麻醉现已被广泛应用于妇科、产科和阴茎手术，是一项成熟的技术，但在肛肠手术方面使用尚少。北京医院胃肠外科黄美雄教授通过临床研究发现[3]，对阴部神经进行阻滞麻醉后可以有效缓解肛门创口的疼痛。我院纪烈辰等[4]亦证实了用此方法进行肛门手术后止痛的可行性。研究发现，阴部神经中痔下神经支及会阴神经深支与痔术后疼痛密切相关，通过对痛觉纤维进行长效阻滞，可以使痔术后的疼痛得到有效缓解，而对于其他神经分支，包括支配膀胱功能的神经均保留，因此该麻醉并不影响膀胱功能，痔术后发生尿潴留的几率降低，并且麻醉平均维持时间可达到13.53±1.82 h，覆盖了痔术后大部分早期肛门疼痛的时间范围，减少了患者术后早期应用止痛药物的几率。在长效麻醉药物选择方面，目前常用药物为罗哌卡因，它是一种新型、长效的纯酰胺类麻醉药，和布比卡因化学结构类似，麻醉时间和程度类似，但安全性明显高于后者[5]，同时具有低浓度下感觉和运动神经阻滞分离等特点，在低浓度时这种效果更明显[6]，刘坤等[7]将罗哌卡因用于断指再植手术肌间沟臂丛神经阻滞时，感觉神经阻滞时间可达556.98±109.3 min。利多卡因属酰胺类中效局麻药，其特点为麻醉强度大，起效快，弥散力和穿透力强，两药进行合理配伍，既能满足手术要求，又能最大限度地降低罗哌卡因的剂量，延长阻滞时间，且无明显的不良反应[8]。Casati等[9]用0.5%罗哌卡因及0.5%布比卡因(均为20 ml)用于肌间沟臂丛神经阻滞，发现镇痛时间可达11 h左右。因此本院选择应用利多卡因及罗哌卡因混合液对痔术后患者进行阴部神经阻滞，术后早期获得了良好的镇痛效果。治疗组在术后12 h内的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义。在术后12 h左右，治疗组中疼痛最重的患者，仅需口服止痛药物就能协助睡眠，而对照组患者大部分需肌肉注射杜冷丁才能缓解疼痛，12 h后，两组疼痛评分差异逐渐消失，这可能与罗哌卡因的起效、代谢时间有关，到术后24 h两组疼痛分值无明显差异,但分值均有所下降，处于4～5之间，这可能与患者逐渐耐受疼痛、拔除肛门止血纱布、坐浴、白天痛阈下降等因素有关。本研究中治疗组的疼痛曲线更加平缓，峰值更低，提示治疗组患者术后舒适度要高于对照组。在尿潴留发生率方面，治疗组仅有1例52岁男性患者出现尿潴留，可能与解剖变异导致神经阻滞不全有关。有少部分人的肛神经为前、中、后3支散发神经支配[10]，在alcock管口平面出行，可能直接发自骶丛神经，这种情况下，在alcock管口阻滞阴部神经可能效果不佳。本研究结果表明，使用罗哌卡因和利多卡因联合进行阴部神经阻滞，虽然镇痛维持时间小于24小时，但由于痔术后疼痛高峰位于24小时内，以及尿潴留亦多发生于24小时内，通过对阴部神经的阻滞进行短期镇痛，可以有效改善大多数痔术后患者的疼痛与不适感觉，降低尿潴留的发生率以及缓解紧张情绪，且安全可行，使患者更易及时接受手术治疗，提高生活质量。

[1] Guenin MO,Rosenthal R,Kern B,et al.Fergusonhemorrhoidectomy:long-term results and patient satisfaction after Ferguson’s hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum,2005,48(8):1523-1527.

[2] 潘少骅,彭小南,洪卫祥.痔瘘术后疼痛的治疗近况.结直肠肛门外科,2009,(03):209-212.

[3] 黄美雄,苏伟,肖刚,等.阴部神经阻滞麻醉的解剖学基础.结直肠肛门外科，2006，12(5):275-277.

[4] 纪烈辰,俞林.阴部神经阻滞在痔手术中的应用.结直肠肛门外科，2011，17(4):220-223.

[5] 刘坤.罗哌卡因用于断指再植手术肌间沟臂丛神经阻滞的效应.中华显微外科杂志，2010，33(1):79-81.

[6] 王凤学,孙莹杰,周锦,等.0.25%和0.375%罗哌卡因用于臂丛阻滞病人的对比观察.中华麻醉学杂志，2004，24(1):68-69.

[7] 刘坤.罗哌卡因用于断指再植手术肌间沟臂丛神经阻滞的效应.中华显微外科杂志，2010，33(1):79-81.

[8] 陈湧鸣,王祥瑞,赵延华,等.下肢手术病人罗哌卡因混合利多卡因腰丛-坐骨神经阻滞的效果.中华麻醉学杂志，2008，28(3):282-283.

[9] CasatiA,FanelliG,AlbertinA,et al.Interscalene brachial plexus anesthesia with either 0.5% ropivacaine or 0.5% bupivacaine.MinervaAnestesiol，2000，66(1-2):39-44.

[10] 王振军.直肠癌柱状经腹会阴切除术.中华结直肠疾病电子杂志，2012,1(2)：61-64.