直肠癌合并肝脓肿误诊患者一例

赵斌 吉志武 辛国荣 陈福军

患者马某，女性，50岁，2012年8月因“便血伴乏力、发热2月”在某三甲医院就诊，行电子结肠镜诊断为直肠癌，病理：高级别上皮内瘤变、癌变，高度疑腺癌。彩超：肝脏实质性占位，肝内胆管结石，脾实质性多发结节，门静脉主干增宽。全腹+盆腔增强CT：1.肝、脾多发占位，考虑转移瘤；2.直肠占位；3.双侧附件异常密度；4.盆腔少量积液。(图1～2)诊断为直肠癌肝转移脾转移。患者身体状况较差，持续低烧，因经济原因患者放弃治疗。回家后患者持续发热，最高为42度，自行物理降温等对症治疗，无正规治疗，卧床3月，体温逐渐恢复正常，可进行正常进食、劳动、生活。间断便血，至2013年1月，患者状态良好，为继续治疗，复查腹部CT并请当地肿瘤医院会诊提示：肝占位(隐约可见)，脾大(图3～4)。某三甲医院行直肠放射治疗25次总剂量50 Gy并同期化疗。于同年4月复查腹部CT。结果与1月CT相同(图5～6)。无发热，无便血。至2014年1月，患者自诉偶有腹胀、排便困难，无里急后重，无粘液脓血便，为明确诊治来我院，复查肠镜示：直肠距肛缘7厘米见肠粘膜瘢痕挛缩，肠腔狭窄，镜身勉强通过，余所见肠管未见异常。活检回报为炎性增生。复查上腹部CT示：肝胆胰未见异常(图7～8)。并于全麻下行直肠部分切除术，术中探查：肝、脾、胰未见异常，腹腔未见肿大淋巴结，经术中肠镜定位狭窄肠段切除，术后病理回报：粘膜糜烂，部分腺上皮中度异型增生，切缘慢性炎，肠旁淋巴结0/7。术后顺利出院。

讨 论

首先，本例病例的特殊之处在于患者初次就诊时诊断为直肠癌，肝、脾转移癌。腹部增强CT示肝实质内多发占位，增强静脉期可见环形及分隔样强化，静脉期及延时期强化程度略减低，边界欠清。未经任何治疗，于5个月后复查腹部CT，其结果为：肝左叶及右叶隐约可见密度略低影，界限不清。我们知道，直肠癌肝脾转移灶在未经任何治疗的情况下，其转移灶不可能自行缓解，因此，结合患者高烧病史再次阅片，其结果符合多发肝脓肿征象，我们分析患者就诊时诊断应为直肠癌，肝脓肿。查阅资料，转移性肝癌的CT表现多种多样，同一来源的转移灶其表现也可不同，强化方式各异，与多发肝脓肿有交叉重叠征象，肝转移癌与肝脓肿都可有边缘强化，有时可有分隔状，其间隔可以有强化。本患者直肠癌诊断明确，且多发巨大肝脓肿，因此，在不了解病史的情况下，容易误导放射线医师做出错误判断。本患者家属曾自带首次入院CT片在北京某医院会诊，其结果仍为直肠癌肝转移，由此可见，单纯阅读放射线片，即使经验丰富的专家也避免不了被误导。

其次，本病例虽然最初被错误的诊断为直肠癌肝脾转移，导致家属放弃治疗，但后续治疗的效果是显著的，经后续直肠原发灶同步放化疗治疗后，病灶临床完全缓解，无便频、便血，无里急后重。行手术治疗后证实为病理完全缓解。本患者在发现肿瘤半年后进行首次治疗，病情并无明显进展，说明诊断时病期较早。我们知道，目前直肠癌放疗多应用于局部晚期或进展期直肠癌，为使肿瘤降期，实现手术彻底切除或保肛的目的，较少应用于早期直肠癌。本例患者在治疗8个月后行手术治疗，病理证实病灶无癌细胞残留，病情无进展。本病例虽然是个案，但给我们一个提示，早期直肠癌是否可通过放化疗达到与手术相同的根治效果。

专家点评

结直肠癌是临床常见的肿瘤性疾病。全世界范围内每年约有新发病例近100万,死亡病例50万。世界卫生组织报告全世界2002年结直肠癌新发病例达102.3万，在发达国家其发病率居第三位，我国居第四位。由于结直肠静脉回流的解剖学特点，肝脏是结直肠癌转移和复发的常见部位，结直肠癌肝转移极为常见，估计全世界每年至少有60万例结直肠癌肝转移，我国至少10万例发生肝转移。在确诊结直肠癌时已有20%～25%有肝转移；在原发灶治疗后，异时性肝转移发生率多达50%；尸检中，结直肠癌肝转移高达60%～71%。

发生肝转移后自然生存时间(即未经治疗的肝转移患者生存时间)不长。Fong[2]报告结直肠癌孤立性肝转移平均生存16～18个月，而两叶广泛转移者其生存时间仅3～5个月。Wood报告113例肝转移患者中位自然生存时间为6.6个月，其中能切除的26例未经治疗1年生存率为46%，3年生存率为12%；不能切除的87例，1年生存率仅6%，3年生存率为0。可见，未经治疗的结直肠癌肝转移预后很差。

结直肠癌肝转移灶的大小、数目和范围与预后有关。肝转移灶为单发时预后较好，明显优于转移灶为3～4个或更多的患者。肝转移灶数目较多的患者术后有更高的危险性发生肝脏的复发。肝脏单叶内转移者术后的生存率明显高于双叶内均有转移者术后的生存率。因此此病例肝转移诊断不成立，直肠癌合并肝脓肿诊断更为准确。

新辅助治疗的应用模式存在一个个体化的问题，对放、化疗敏感性不同的肿瘤类型，亦适用于不同的新辅助放化疗方案，需在治疗前对病变的位置、期别、病理学特性及个人危险因素等进行更为全面的评价，以指导个体化方案的选择。这便对影像学、病理学和分子生物学等辅助检查技术提出了更高的要求。单一的影像学检查手段不能对新辅助治疗前后肿瘤的分期进行准确满意的评价，应结合利用ERUS、CT、MRI和PET/CT等检查手段对病变进行更加全面准确的评价，以指导治疗方案的制定。术前放化疗基于以下原理：放疗前肿瘤血运未破坏，有氧细胞较多而使其对放射线较敏感，另外放射线对腺癌以及增殖指数高的肿瘤细胞具有较强的杀伤力。此时小肠未降至盆腔，因此不易受到放疗的损伤。因此术前放疗可安全实现术前肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达到病理学完全缓解，从而提高根治性切除率。术前同步放化疗后评价为临床完全缓解(cCR)患者的后续治疗，目前也有前瞻性研究。Maas等[3]于2011年报道，21例局部晚期直肠癌患者在新辅助放化疗后经盆腔MRI、内镜、活检及查体综合的疗效评估为cCR，其后接受“等待与观察”的治疗策略，2年无病存活率和总存活率分别为89%和100%，与对照组(20例经手术证实的pCR的患者)无显著差别，分别为93%和91%(P值均大于0.05)。直肠癌新辅助放疗的方案有两种。短程强化放疗方案：该方案总剂量为25 Gy，分5次，1周完成，第2周行手术切除。其优点是可以迅速完成围手术期治疗，不明显延迟手术。其缺点是不能充分使进展期肿瘤缩小，改善患者的根治性切除率和保肛率效果不明显。长程放疗方案：该方案是传统的辅助放疗方案，通常总剂量为40～60 Gy，分次剂量为1.8～2.0 Gy，连续放疗5周。放疗完成5～10周后行手术治疗。其优点是使进展期肿瘤充分萎缩，可有效实现肿瘤降期，提高局部控制率，同时有效提高保肛率和长期生存率。其缺点是长程放疗方案使手术至少延后2月，对于肿瘤放疗敏感性差的患者来说可能会延误手术时机。本患者经新辅助放化疗后病理完全缓解，为早期直肠癌。(点评专家：哈尔滨医科大学附属第二医院 吴德全教授)

[1] 董志伟,乔友林,李连弟,等.中国癌症控制策略研究报告.中国肿瘤,2002,11(5)：250-260.

[2] Fong Y，Blumgart LH，Cohen AM.Surgical treatment of colorec-tal metastases to the liver.CA Cancer J Clin，1995，45:50-62.

[3] Maas M,Beets-Tan RG,Lam bregts DM,et al.W ait-and-seepolicy forclinicalcom plete respondersafterchem oradiation forrectalcancer.J Clin Oncol,2011,29(35):4633-4640.