呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布及耐药情况研究

方红伟　秦勇　郭向东

[摘要] 目的 探讨医院呼吸机相关性肺炎（VAP）病原菌分布及耐药情况，以便更好地指导临床用药。方法 回顾性分析我院收治的598例机械通气患者的临床资料，从中筛选VAP患者并对其下呼吸道分泌物病原菌进行培养并鉴定结果。结果 221例VAP患者下呼吸道痰液共分离出251株病原菌，其中革兰阴性菌与阳性菌分离率分别占71.3%与17.9%；革兰阴性菌与阳性菌分别以鲍曼不动杆菌与金黄色葡萄球菌分离率最高。鲍曼不动杆菌泛耐药菌株的检出率最高，达27.9%，MRSA和MRSE检出率分别为66.7%和61.5%。 结论 VAP的病原菌以革兰阴性菌为主，相关菌株耐药性逐渐增高，应及时监测相关病原菌耐药性。

[关键词] 呼吸机相关性肺炎；病原菌；耐药

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance pathogens from ventilator-associated pneumonia （VAP） patients for to better guide clinical treatment. Methods The medical records of 598 mechanical ventilation patients were retrospectively reviewed and the results of sputum culture and antibiotic resistance of pathogens from VAP patients were analyzed. Results The 251 strains of pathogens were isolated from lower respiratory tract sputum specimens in 221 patients with ventilator-associated pneumonia. Among them， the isolation rate of the gram-negative bacteria was the highest（71.3%）， followed by the gram-positive bacteria（17.9%）. The Acinetobacter baumannii and Staphylococcus were the top species in gram-negative and gram-positive bacteria， respectively. The isolation rate of the pan-resistant for Acinetobacter baumannii was 27.9% and the isolation rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） and methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis （MRSE） were 66.7% and 61.5%， respectively. Conclusion The gram-negative bacteria remain dominant in the pathogens causing VAP， and related strains are highly drug resistant. It is crucial for timely monitoring of drug resistance of the pathogens.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia；Pathogens；Antimicrobial resistance

目前临床上一些急危重症患者往往存在各种器官衰竭的情况，常需要机械通气的方法来维持患者呼吸功能[1]。由于急危重症患者免疫力低下，而机械通气患者在切开气道过程中使人体内环境与外界环境相互接触，使组织也受到一定损伤，最终导致呼吸机相关性肺炎（VAP）[2]。VAP的发病率高达40%～70%，病死率达15%～76%[3，4]，可能与病原菌耐药的流行密切相关[5-7]。本研究回顾性分析2009年1月～2013年12月我院收治的598例机械通气患者的临床资料，筛选出VAP患者并对其下呼吸道分泌物病原菌分布及耐药情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

调查统计2009年1月～2013年12月我院收治的598例机械通气患者中的221例VAP患者，其中男132例，女89例，年龄26～84岁，平均54.6岁；插管方式为经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开等。

1.2 标本采集

使用无菌一次性痰液收集器采集VAP患者下呼吸道痰液标本并立即送检。

1.3 培养鉴定

采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-32全自动微生物鉴定仪和药敏试验仪对VAP患者下呼吸道痰标本进行病原菌培养和药敏试验；去除同一病例相同部位的重复菌株。采用CLSI 2010年规定进行试验以及结果判定。

1.4 VAP诊断标准[8]

（1）使用呼吸机超过48 h后发病；（2）影像学诊断，X线胸片显示新的或进行性增大的肺部侵润性阴影；（3）肺部实变体征和（或）肺部可闻及湿啰音，并具有以下条件之一者：①白细胞计数>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移现象；②体温>37.5℃，呼吸道出现大量的脓性分泌物。endprint

1.5 统计学分析

采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHO NET5.4软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布

从221例VAP患者下呼吸道痰标本中检出病原菌251株，30例检出2种菌株的混合感染；其中革兰阴性菌179例，革兰阳性菌45例，真菌27例，分别占总例数的71.3%、17.9%与10.8%。革兰阴性菌中排在前3位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌，分别占总例数的24.3%、17.9%与9.2%。见表1。

3 讨论

目前，随着各种先进仪器和介入方法的不断进步，呼吸机在临床抢救危重患者方面成为不可缺少的工具，由于机械通气需要建立人工气道破坏患者呼吸道的生理功能和防御功能，再者机械通气患者均患有严重的原发基础疾病，或接受过大型手术，往往处于免疫力受损状态，通常给致病微生物进入呼吸道机会，导致条件致病菌移位、定植，易于诱发呼吸机相关性肺炎[9]。

本研究发现VAP患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，构成比达71.3%，其中最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革兰阴性菌中产ESBLs细菌达到35.2%，高于相关报道[10]。而在革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，占革兰阳性菌的88.9%；其中MRSA和MRSE检出率分别达到66.7%和61.5%；产ESBLs、MRSA等细菌均是全球医疗界确认的多药耐药菌株，故而VAP的临床治疗非常棘手[11]。主要革兰阴性菌的体外耐药试验结果均显示了较强的耐药率，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞杆菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南分别产生了27.9%和22.2%的耐药率，各种革兰阴性菌也对阿米卡星产生一定的耐药率，耐药率在13.0%～29.5%，值得高度关注。革兰阳性菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，由此可见糖肽类抗菌药物仍是治疗阳性球菌感染最好的选择[12]。

综上所述，VAP的各种病原菌对抗菌药物的耐药性逐渐增强，出现了一定的耐多药菌或耐全药菌，可能会导致临床对感染性疾病治疗时出现无药可选的窘境，因此，我们应及时准确地监测细菌耐药，为临床治疗提供科学准确的依据，提高临床合理用药水平及患者临床治愈率。

[参考文献]

[1] 何晓雯，曾一芹，左江成，等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1441-1443.

[2] 李志莹， 庄鹏， 宋冰， 等. 重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析[J]. 广东医学，2009，30（2）：255-256.

[3] 裴霞，鲁厚清，潘华. 呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3798-3800.

[4] 毛彦华，刘锦铭. 呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2438-2440.

[5] Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE. Ventilator-associated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube[J]. Anesthesiology，2009，110（3）：673-680.

[6] Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery： An incidence study in Europe[J]. Crit Care，2009，13（3）：R80.

[7] Palmer LB. Ventilator-associated infection[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009， 15（3）：230-235.

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-202.

[9] 石秦东，王雪，刘红娟，等. 新建综合性 ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌分析[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（2）：186-188.

[10] 夏斌， 周阿旺. 呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性分析[J]. 中国药业，2011， 20（5）：13-14.

[11] 黄彬，陈茶，汤晓丽，等. 肺炎克雷伯菌对喹诺酮类及氨基糖苷类耐药基因检测及耐药机制分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（1）：5-7.

[12] 金东，胡马洪，陈扬波，等. 利奈唑胺治疗呼吸机相关性肺炎的疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（21）：4564-4566.

（收稿日期：2014-04-08）endprint

1.5 统计学分析

采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHO NET5.4软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布

从221例VAP患者下呼吸道痰标本中检出病原菌251株，30例检出2种菌株的混合感染；其中革兰阴性菌179例，革兰阳性菌45例，真菌27例，分别占总例数的71.3%、17.9%与10.8%。革兰阴性菌中排在前3位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌，分别占总例数的24.3%、17.9%与9.2%。见表1。

3 讨论

目前，随着各种先进仪器和介入方法的不断进步，呼吸机在临床抢救危重患者方面成为不可缺少的工具，由于机械通气需要建立人工气道破坏患者呼吸道的生理功能和防御功能，再者机械通气患者均患有严重的原发基础疾病，或接受过大型手术，往往处于免疫力受损状态，通常给致病微生物进入呼吸道机会，导致条件致病菌移位、定植，易于诱发呼吸机相关性肺炎[9]。

本研究发现VAP患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，构成比达71.3%，其中最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革兰阴性菌中产ESBLs细菌达到35.2%，高于相关报道[10]。而在革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，占革兰阳性菌的88.9%；其中MRSA和MRSE检出率分别达到66.7%和61.5%；产ESBLs、MRSA等细菌均是全球医疗界确认的多药耐药菌株，故而VAP的临床治疗非常棘手[11]。主要革兰阴性菌的体外耐药试验结果均显示了较强的耐药率，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞杆菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南分别产生了27.9%和22.2%的耐药率，各种革兰阴性菌也对阿米卡星产生一定的耐药率，耐药率在13.0%～29.5%，值得高度关注。革兰阳性菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，由此可见糖肽类抗菌药物仍是治疗阳性球菌感染最好的选择[12]。

综上所述，VAP的各种病原菌对抗菌药物的耐药性逐渐增强，出现了一定的耐多药菌或耐全药菌，可能会导致临床对感染性疾病治疗时出现无药可选的窘境，因此，我们应及时准确地监测细菌耐药，为临床治疗提供科学准确的依据，提高临床合理用药水平及患者临床治愈率。

[参考文献]

[1] 何晓雯，曾一芹，左江成，等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1441-1443.

[2] 李志莹， 庄鹏， 宋冰， 等. 重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析[J]. 广东医学，2009，30（2）：255-256.

[3] 裴霞，鲁厚清，潘华. 呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3798-3800.

[4] 毛彦华，刘锦铭. 呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2438-2440.

[5] Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE. Ventilator-associated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube[J]. Anesthesiology，2009，110（3）：673-680.

[6] Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery： An incidence study in Europe[J]. Crit Care，2009，13（3）：R80.

[7] Palmer LB. Ventilator-associated infection[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009， 15（3）：230-235.

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-202.

[9] 石秦东，王雪，刘红娟，等. 新建综合性 ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌分析[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（2）：186-188.

[10] 夏斌， 周阿旺. 呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性分析[J]. 中国药业，2011， 20（5）：13-14.

[11] 黄彬，陈茶，汤晓丽，等. 肺炎克雷伯菌对喹诺酮类及氨基糖苷类耐药基因检测及耐药机制分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（1）：5-7.

[12] 金东，胡马洪，陈扬波，等. 利奈唑胺治疗呼吸机相关性肺炎的疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（21）：4564-4566.

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1.5 统计学分析

采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHO NET5.4软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布

从221例VAP患者下呼吸道痰标本中检出病原菌251株，30例检出2种菌株的混合感染；其中革兰阴性菌179例，革兰阳性菌45例，真菌27例，分别占总例数的71.3%、17.9%与10.8%。革兰阴性菌中排在前3位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌，分别占总例数的24.3%、17.9%与9.2%。见表1。

3 讨论

目前，随着各种先进仪器和介入方法的不断进步，呼吸机在临床抢救危重患者方面成为不可缺少的工具，由于机械通气需要建立人工气道破坏患者呼吸道的生理功能和防御功能，再者机械通气患者均患有严重的原发基础疾病，或接受过大型手术，往往处于免疫力受损状态，通常给致病微生物进入呼吸道机会，导致条件致病菌移位、定植，易于诱发呼吸机相关性肺炎[9]。

本研究发现VAP患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，构成比达71.3%，其中最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革兰阴性菌中产ESBLs细菌达到35.2%，高于相关报道[10]。而在革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，占革兰阳性菌的88.9%；其中MRSA和MRSE检出率分别达到66.7%和61.5%；产ESBLs、MRSA等细菌均是全球医疗界确认的多药耐药菌株，故而VAP的临床治疗非常棘手[11]。主要革兰阴性菌的体外耐药试验结果均显示了较强的耐药率，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞杆菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南分别产生了27.9%和22.2%的耐药率，各种革兰阴性菌也对阿米卡星产生一定的耐药率，耐药率在13.0%～29.5%，值得高度关注。革兰阳性菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，由此可见糖肽类抗菌药物仍是治疗阳性球菌感染最好的选择[12]。

综上所述，VAP的各种病原菌对抗菌药物的耐药性逐渐增强，出现了一定的耐多药菌或耐全药菌，可能会导致临床对感染性疾病治疗时出现无药可选的窘境，因此，我们应及时准确地监测细菌耐药，为临床治疗提供科学准确的依据，提高临床合理用药水平及患者临床治愈率。

[参考文献]

[1] 何晓雯，曾一芹，左江成，等. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药性[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1441-1443.

[2] 李志莹， 庄鹏， 宋冰， 等. 重症监护室呼吸机相关性肺炎的危险因素和病原菌分析[J]. 广东医学，2009，30（2）：255-256.

[3] 裴霞，鲁厚清，潘华. 呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3798-3800.

[4] 毛彦华，刘锦铭. 呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2438-2440.

[5] Pneumatikos IA，Dragoumanis CK，Bouros DE. Ventilator-associated pneumonia or endotracheal tube-associated pneumonia An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube[J]. Anesthesiology，2009，110（3）：673-680.

[6] Hortal J，Munoz P，Cuerpo G，et al. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery： An incidence study in Europe[J]. Crit Care，2009，13（3）：R80.

[7] Palmer LB. Ventilator-associated infection[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009， 15（3）：230-235.

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-202.

[9] 石秦东，王雪，刘红娟，等. 新建综合性 ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌分析[J]. 中华医院感染学杂志，2008，18（2）：186-188.

[10] 夏斌， 周阿旺. 呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性分析[J]. 中国药业，2011， 20（5）：13-14.

[11] 黄彬，陈茶，汤晓丽，等. 肺炎克雷伯菌对喹诺酮类及氨基糖苷类耐药基因检测及耐药机制分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（1）：5-7.

[12] 金东，胡马洪，陈扬波，等. 利奈唑胺治疗呼吸机相关性肺炎的疗效分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（21）：4564-4566.

（收稿日期：2014-04-08）endprint