B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入并产后出血的疗效观察

樊阳阳 胡盈

·论著·

B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入并产后出血的疗效观察

樊阳阳 胡盈

目的研究分析使用B-Lynch缝合术结合子宫动脉栓塞术对胎盘植入并产后出血患者的治疗效果及安全性，以降低子宫切除率，提高患者的救治成功率。方法选择2003年1月至2013年3月收治的胎盘植入并产后出血患者30例为临床研究对象，随机分为2组，每组15例。对照组患者使用子宫切除治疗，试验组患者使用Blynch缝扎术结合子宫动脉栓塞术治疗，对比观察2组的治疗效果。结果止血率：试验组患者15例，有1例转为子宫切除，其余止血成功，与对照组止血成功率比较差异不明显(P>0.05)；试验组患者的手术时间短、术后患者下床活动时间早、手术后住院天数短，与对照组患者比较各个指标有明显的差异(P<0.05)。结论对胎盘植入并产后出血的患者使用B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞手术治疗止血效果好，且患者术后康复快，且可以保留子宫和患者的生育能力。

胎盘植入；产后出血；B-Lynch缝扎术；子宫动脉栓塞术

胎盘植入并产后出血是由于胎盘绒毛因子子宫蜕膜发育不良，导致胎盘绒毛穿透底蜕膜并侵入到子宫肌层的一种疾病[1]。既往临床工作中多采用子宫切除手术，这种手术方法对患者的创伤较大，且手术后子宫切除患者失去了激素靶器官及生育能力[2]，生殖生理变化也较为明显。因此，我们在临床工作中力求探寻一种与子宫切除止血效果类似的治疗方法，以保存患者子宫，减少创伤，提高其生活质量。本文研究分析使用B-Lynch缝合术结合子宫动脉栓塞术对胎盘植入并产后出血患者的治疗效果及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月至2013年3月我院收治的胎盘植入并产后出血患者30例为临床研究对象，使用随机数字表将患者随机分为2组。对照组15例，其中年龄22～38岁，平均年龄(29±2)岁；初产妇10例，经产妇5例；既往流产次数在0～3次，平均为(1.81±0.75)次；妊娠周数在34～40周，平均为(38.18±1.11)周；植入胎盘类型为：部分性胎盘植入7例，完全性植入胎盘8例。患者均采用剖宫产手术。试验组15例，其中年龄21～37岁，平均年龄(29±2)岁；初产妇12例，经产妇3例；既往流产次数在0～4次，平均为(1.95±0.63)次；妊娠周数在34～40周，平均为(38.02±1.36)周；植入胎盘类型为：部分性胎盘植入6例，完全性植入胎盘9例。患者采用B-Lynch缝合术结合子宫动脉栓塞术治疗。2组患者的基本资料，包括年龄、孕周、流产次数、胎盘植入类型等，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者均使用子宫切除的方法。试验组患者使用B-Lynch缝合术结合子宫动脉栓塞术治疗。首先使用B-lynch缝合术对患者进行治疗，医生将子宫托出腹腔，使用0号线从子宫下段切口左侧外1/3和中1/3交界处下方的2 cm处进针，穿过浆膜层和子宫肌层，注意不穿过蜕膜层。从对应切口的上缘2 cm处进针，从子宫体的表面缓慢地拉紧缝线，从上距离出针处大概4 cm再次垂直进针，直至肌层，从上方3 cm出针，连续进行垂直的褥式缝合。缝扎到患者子宫底距离子宫角3 cm，绕到子宫后壁，缝到患者宫颈峡部转向右方出针。使用相同的方法继续做右半部分的缝合，注意缝合方向相反。随后在子宫切口右侧外、中1/3交界处切缘下方2 cm出针，挤压子宫的同时，注意小心地缓慢地拉紧缝线两端，并打结，促进子宫呈纵向的压缩样。观察缝扎针眼处是否有活动性出血，如有出血则使用8字缝合止血。术后立即对患者使用子宫动脉栓塞手术，手术采用Seldinger技术，从患者的右侧股动脉途径穿刺、置管，使用5F导管进行两侧超选择子宫动脉插管。在手推造影剂无反流时判断患者的深度，进行双侧子宫动脉造影及栓塞。在造影完毕后，在子宫动脉内注入甲氨蝶呤(剂量为100 mg)及明胶海绵栓塞混合液对两侧的子宫动脉进行栓塞，直至子宫动脉主干和分支闭塞，注意先栓塞分支，再栓塞主干。手术后叮嘱患者卧床24 h，并使用抗生素积极预防感染。

1.3 观察指标 对比观察2组患者的止血效果，观察统计2组患者手术时间、手术后下床活动的时间及手术后的住院天数，注意所有数据由双人统计录入。

2 结果

2.1 2组患者的止血成功率比较 试验组患者15例，有1例转为子宫切除，其余止血成功，与对照组止血成功率比较差异不明显(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的止血成功率比较 n=15，例

2.2 2组患者手术时间、下床活动时间、住院天数比较 试验组患者的手术时间短、术后患者下床活动时间早、手术后住院天数短，与对照组患者各个指标比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、下床活动时间、住院天数比较

组别手术时间(min)下床活动时间(d)住院天数(d)试验组49.98±8.91*2.01±0.97*4.32±0.91*对照组77.28±9.093.69±1.137.59±2.13

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 不良反应 试验组患者手术后出现不良反应包括：3例轻度发热未进行临床治疗缓解，5例患者出现臀部和会阴疼痛，未经临床治疗，3～8 d后缓解，其余患者未出现并发症。

3 讨论

胎盘植入式由于蜕膜海绵层缺失、Nitaluch界面缺陷等导致[3]，患者会出现胎盘的异常侵袭性种植。在分娩时由于胎盘不能完全剥离，因此会导致大出血的发生。临床报道研究显示，胎盘植入的病死率为6%左右，并会产生DIC、膀胱损伤、感染、瘘管形成、输尿管损伤、ARDS等出现[4]。一般胎盘植入的患者平均出血量在3 000 ml以上，并为剖宫产术中子宫切除的主要因素，严重的患者还会出现腹腔内大出血、失血性休克及死亡等。患者在产前一般无明显的临床症状，部分患者会出现早孕期间血AFP升高、胎囊在子宫下段等，产后表现为胎盘不能自行剥离，使用手取胎盘、刮宫等仍不能剥离[5]。

B-Lynch缝合术在1993年首次在临床报道，是目前用于控制产后出血的一种有效的外科缝合方式，这种手术安全且容易掌握，尤其适合在剖宫产中采用一般处理方法无效的患者，可以避免子宫切除，并可保留生育的功能。这种缝扎手术方法可以促进整个子宫呈压缩的状态，并机械性地对子宫平滑肌进行挤压[6]，因此可以挤压子宫壁之间的血管，促进血流的逐渐减少。在局部加压后，还可以促进血流形成血栓，形成更好的止血效果。且子宫血流减少，肌层缺血，也会刺激子宫的收缩，进一步地对血窦产生压迫，使血窦关闭[7]，止血效果更好，残留的胎盘也会因此产生缺血、坏死、吸收和脱落。

我院使用B-Lynch缝合术方法，利用可吸收缝合线，手术结扎打结安全可靠。术中使用连续垂直褥式缝合方法，可以防止缝线从子宫上脱离，避免形成套圈进入到腹腔内影响其他的脏器[8]，同时，在缝合过程中没有穿透蜕膜层，避免了缝线导致的宫腔感染、出血和子宫内膜异位症。

使用子宫动脉栓塞手术，我们给予甲氨蝶呤灌注，药物可以直接作用到胎盘组织，可避免产生首过效应，进而提高药物的治疗效果，有效地杀伤滋养细胞。随后使用明胶海绵还可以栓塞子宫动脉，使胎盘血液供应被阻断，促进胎盘组织局部持续地保持高浓度的甲氨蝶呤[9]，使胎盘组织在短时间内产生坏死和变性。子宫动脉栓塞将栓塞剂注入到病区的血管，还可以阻断血流，促进快速止血。栓塞剂可以对出血动脉栓塞，还可以在血管内形成血小板聚集、纤维蛋白沉淀，进而形成血栓，以闭塞出血动脉，使子宫动脉压降低，血流减慢，促进血栓的形成。而子宫的血供减少，子宫平滑肌纤维组织缺氧和缺血，也会促进子宫收缩，控制出血。而使用的明胶海绵栓塞混合液为永久性血管栓塞剂，适用于各种富血管性实质脏器肿瘤和动脉性出血性病变的栓塞治疗，无毒、无抗原性，一般在3个月就可以完全吸收，子宫复通后能够避免栓塞后的各种并发症，并可以保证毛细血管小动脉平面侧支循环通畅，患者一般不会发生盆腔器官的坏死。

从实验结果我们看出，试验组患者使用B-Lynch缝合术结合子宫动脉栓塞术具有较好的止血效果，且手术时间短，患者在手术后可以早期下床活动，早期出院，与对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对胎盘植入并产后出血的患者使用B-Lynch缝扎术结合子宫动脉栓塞手术治疗止血效果好，且患者术后康复快，且可以保留子宫和患者的生育能力。医生在B-Lynch缝合术结合子宫动脉栓塞术后仍要密切地观察患者的阴道流血情况，缝合止血后仍要注意观察子宫的血运，避免子宫缺血产生的严重感染，必要时使用子宫切除方法抢救患者生命。

1 罗方媛,陈锰,张力，等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志,2012,47:641-645.

2 樊晟,刘岚.子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血疗效观察.山东医药,2012,52:92-93.

3 徐颖颖,黄怀钱.子宫动脉栓塞术在治疗子宫肿瘤性病变及出血性疾病中的临床价值.现代中西医结合杂志,2007,16:1894-1895.

4 陈耀庭,许林锋,孙宏亮，等.子宫动脉化疗栓塞术治疗胎盘植入合并产后出血的安全性和临床疗效.中华妇产科杂志,2010,45:273-277.

5 滕红,赵张平,徐兴明，等.子宫动脉化疗栓塞治疗胎盘植入合并产后出血的临床应用.四川医学,2012,33:2028-2030.

6 侯常,刘宝玲.胎盘植入子宫疤痕处并产后出血12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23:534-535.

7 Soyer P,Morel O,Fargeaudou Y，et al.Value of pelvic embolization in the management of severe postpartum hemorrhage due to placenta accreta,increta or percreta.European Journal of Radiology,2011,80:729-735.

8 Jung HN,Shin SW,Choi SJ，et al.Uterine artery embolization for emergent management of postpartum hemorrhage associated with placenta accreta.Acta Radiologica,2011,52:638-642.

9 卢月琴.子宫动脉上行支结扎术配合改良式B-Lynch缝扎术在剖宫产术中出血的应用.中国全科医学,2011,14:3388-3389.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.015

710068 陕西省西安市,陕西省人民医院产科

R 714.461

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1002-7386(2014)16-2443-03

2014-02-14)