超声引导下肺部周边病变穿刺术并发症分析

杨志英 郑浩 刘蕾 张琦

·论著·

超声引导下肺部周边病变穿刺术并发症分析

杨志英 郑浩 刘蕾 张琦

目的评价超声引导下经皮肺周边病变穿刺的并发症及相关危险因素。方法选取173例超声引导下行肺周边穿刺活检术患者的临床和病理资料，统计分析年龄、性别、穿刺次数、穿刺针形与穿刺肺别与并发症发生率的关系。结果173例出现并发症22例，其中发生出血9例占5.20%，气胸13例，占7.51%。17例肺气肿合并肺大泡患者中6例在穿刺术后出现了并发症。结论超声引导下肺周边穿刺活检是一种安全有效的检查方法，肺气肿及肺大泡可能是影响穿刺活检并发症的危险因素。

超声引导；肺周围病变；穿刺；并发症；危险因素

肺癌是发病率病死率最高的肿瘤[1]。因此肺部肿瘤的早发现、早诊断、早治疗对患者的治疗和改善预后有着十分重要的现实意义。目前诊断肺癌的主要方法有细胞学检查或组织学检查，随着介入性超声的飞速发展和在临床上的广泛应用，实时超声引导下经皮肺穿刺活检术以其方便灵活、准确可重复性的特性越来越受到临床医生的喜爱，在快速获取细胞和组织学活检方面发挥着越来越重要的作用。但作为一种有创性检查，经皮肺穿活检术同样存在一定的风险，如何在保证肺穿刺活检更安全的前提下，尽量减少并发症的出现，成为近年来研究探讨的课题，本资料选取了我院超声引导下经皮肺穿刺活检的患者进行了分析研究，观察经皮肺穿过程中并发症发病率及相关因素，旨在进一步提高经皮肺穿刺活检术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年3月至2013年6月期间行超声引导下肺穿刺活检术的住院患者173例，其中男108例，女65例；年龄22～76岁，平均(37±14)岁。术前均经CT确诊为肺部周边型病变，所有病例穿刺前先进行完整的胸部常规超声扫查。二维超声至少同时观察二个切面清晰显示病灶的最大部位。常规测量病灶的形态、大小、距离胸膜最近和最远距离、病变距离胸壁的距离。观察患者随不同呼吸状态下病变的动态变化。行彩色多普勒超声血流显像，观察病变区的血流方向及动静脉分布状态。全部患者无严重的心肺功能异常，常规测定出凝血时间，对于有高血压史者，术前血压控制正常范围内(收缩压140 mm Hg及舒张压90 mm Hg以下)。

1.2 超声仪器与活检装置 使用美国GE LOQIG 7彩色多普勒超声诊断仪，3.5 MHz穿刺探头。Bard自动活检枪，射程22 mm，16G或18GTru-cut活检针。

1.3 方法 操作前训练患者呼吸，使患者能更好地配合医师的穿刺操作。对于较小的周围型病灶，选择显示病灶的位置在垂直方向最大切面处且进针点与靶点距离相对较小，并能够避开骨骼、血管等结构。尽可能在均匀呼吸的状态下进针。若患者呼吸动度较大，应仔细观察其随呼吸运动的动度范围，当穿刺针尖显示到达胸壁深层近壁层胸膜时让患者呼气末屏气迅速进针。病灶较大时，可适当选择较粗的活检针，超声引导下穿刺显示针尖位置位于病灶内时再行取材，尽量避开血管、病变坏死区和肺不张区。术后患者卧床休息，密切观察血压、呼吸及一般情况。记录患者穿刺针数、穿刺针形、穿刺肺别及取材长度等。术后观察有无气胸、出血等并发症发生，如有应及时给予适当处理。

2 结果

2.1 基本情况 173例共进行穿刺操作399次，每例穿刺2～4次，平均穿刺次数为(2.31±0.52)次；173例在彩色多普勒超声辅助下穿刺均获取肺组织(图1)，所获肺组织平均长度为(9.41±2.20)mm，本组取材成功率为100%。

2.2 穿刺并发症情况 173例中，发生并发症者22例，发生率为12.72%。肺内出血9例，占40.91%，其中穿刺道出血5例，病灶及其邻近出血3例，少量痰中咳血1例。气胸13例，占59.09%，肺压缩面积均小于10%，自动吸收，无1例发生张力性气胸。17例肺气肿合并肺大泡患者中6例(35.29%)在穿刺术后出现了并发症。1例出现皮下气肿。本组患者无空气栓塞及死亡等情况发生。

图1 超声引导下显示针尖到达病变部位

2.3 病灶大小与发生并发症的关系 病灶直径1、2、3、4、5 cm患者气胸发生率分别为6.25%、8.69%、7.69%、6.89%和9.09%，出血的发生率分别为0、4.34%、4.61%、6.89%和9.09%，不同大小肺部病灶的穿刺出血及气胸的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 病灶大小与并发症发生率表 例

3 讨论

近年来，介入性引导下肺活检穿刺术的并发症及影响因素的研究已成为探讨的热点之一。目前肺穿刺活检的主要方法有支气管镜检，胸腔镜检，透视或CT引导下活检及超声引导下经皮肺穿刺活检。支气管镜在操作过程中会造成部分支气管腔机械性阻塞，且只能观察到亚支气管段部位，需要反复取材，并不适用于肺周边病变。文献报道超声引导下发生气胸、咯血等并发症为2.2%[2]。X线透视下引导穿刺病理诊断阳性率为83.2%[3]，CT引导下穿刺病理诊断准确率显著增高达96.03%[4]，但此法费用较贵，并伴有放射性损伤。因此超声引导下经皮肺组织学活检成为对肺脏周围弥漫性及局限性疾病诊断和鉴别诊断的重要方法[5]，在肺周围病变穿刺中具有明显的优势，其操作方法方便快捷、价廉、可重复性强，并具实时动态的特点，整个操作过程在实时监视引导下完成，可随时调整穿刺角度偏移及深度，确保穿刺针尖准确进入病变的预定穿刺部位。超声自动活检装置的使用，明显缩短组织切割时间，受力均衡，且穿刺方向稳定[6]，避免了肺组织随呼吸运动状态的不同及穿刺过程中肺脏移动及退让造成的穿刺部位偏差，进一步减少肺实质的划伤机率及损害程度，从而减少穿刺并发症的发生。

研究结果进一步显示：不同大小肺部病灶的穿刺出血及气胸的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此结果与其他学者不同的研究方法结果略有不同[7]。认为：(1)本病例组病例的选取均为CT显示为周围型病灶、病灶深度紧贴壁层胸膜相对固定、且超声检查周围病灶显示清晰、患者配合状态适宜的前提下操作。(2)操作者掌握针道的进针方向及角度不穿过正常肺组织。穿刺胸膜及病变的深度相对于CT显示病灶的位置浅。(3)穿刺次数及年龄作为独立的危险因素存在。与病灶位置特殊性、操作者娴熟度、穿刺针道是否损伤正常肺组织及损伤多少等多因素相关。(4)病变靠近胸壁，超声图像显示清晰，彩色多普勒血流状态的显示使得超声较CT更容易避开血管及坏死液化区(图1)。观察呼吸动度的影响较CT更方便且容易控制，一次成功率高，操作时间短，次数少有关。有学者曾对CT引导下肺穿患者穿刺并发症进行研究表明，气胸发生率为16.67%;出血的发生率为:24.64%[8]。表明超声引导下穿刺并发症是一种安全有效的检查手段。目前已经是公认的、安全有效的肺病变组织活检方法之一，但作为一种有创的检查方法，仍存在一定的局限性，由于超声本身的物理特性限制了其广泛的临床应用，仅适用于靠近胸膜的肺部周围性病变且前方无肺组织的遮挡，对患者呼吸动度的配合性要求较高。近年文献有报道，对弥漫性肺部病变行经皮肺穿刺活检术一般能取得足够标本行病理检查，且诊断阳性率在82.8%～ 100%，并发症也是主要为气胸及出血，大多轻微，无须特殊处理，相比早期的经纤维支气管镜肺活检、开胸肺活检及胸腔镜下肺活检，有极大的优势[9,10]。但肺气肿是否为导致术后并发症的危险因素，Linda等[11]认为气胸与病变的位置、深度、穿刺的次数及穿刺针的大小无关，而与病变的大小及穿刺路径上是否有肺大泡相关，认为肺气肿并肺大泡能显示增加并发症的发生率。本组资料同样显示，17例肺气肿合并肺大泡患者中，6例在穿刺术后出现了并发症。占34.6%。Yeow等[12]认为气胸的发生与患者年龄的大小，病灶存在的位置，患者的体位，穿刺针粗细及进针的角度，穿刺的次数等无明显相关性，但与病灶的大小、深度及医师操作的熟练程度有关。我们认为，穿刺的准确率与并发症的发生有直接的关系，保证穿刺一次成功率的增加可大大减少并发症的发生。而影响穿刺准确率的因素主要有：(1)病变位置的超声定位适宜性及引导穿刺点的选择是决定穿刺成功的重要因素。(2)穿刺针粗细、长短及切割槽大小也会影响穿刺结果的准确性，须根据病灶的部位、大小选择合适的穿刺针。(3)操作者的技巧、经验及获取的标本在病变中的位置，均会影响穿刺结果的准确性。本组资料与其他研究结果相比，显示气胸及出血的发生率明显减低，且不同大小肺部病灶的穿刺发生率差异无明显统计学意义。

综上所述，超声引导下肺穿刺活检是一种安全有效的检查方法，肺气肿可能是影响肺穿刺活检并发症的危险因素，并发症的发生与病变部位和大小、操作者的熟练程度、进针次数、穿刺针与穿刺点胸膜切线位的锐角度及肺气肿等因素有关。

1 吴海珍，刘东华.VEGF与非小细胞性肺癌关系的研究进展.临床肺科杂志，2014,19：513-515.

2 唐淑金.超声引导下经皮肺穿刺活检在近胸壁肺部肿块诊断中的价值.国际呼吸杂志，2012,32：600-601.

3 刘发堂，张静柳.对弥漫性、周围性肺部病变的诊断价值.临床肺科杂志，2011，16：959-960.

4 张建生，雷伟，黄建安.两种不同类型的穿刺针在经皮肺穿刺中的应用比较.临床肺科杂志，2013，18：593-595.

5 卢素贞.细针穿刺活检在肺部占位病变中的应用.临床肺科杂志，2007,12:807.

6 蒋珺，陈亚青，周永昌，等.超声引导下经皮肾穿刺活检术并发症分析,2006,22:858-860.

7 倪颖梦，时国朝，万欢英，等.CT引导下经皮肺穿刺的安全性及其影响因素.中国呼吸与危重监护杂志，2011,10：162-167.

8 朱柠，何剑，夏敬文，等.CT引导下经皮肺穿刺并发症的影响因素 临床肺科杂志，2014,19：483-485.

9 陈志明，吕梁，张家成.CT引导下经皮肺活检术诊断肺部弥漫性病变.中国医学影像技术，2010，26：556-558.

10 王辉，季洪健，姚秋菊.CT引导下经皮切割肺活检对弥漫性肺疾病的诊断价值.介入放射学杂志，2009，18：685-687.

11 Linda B,Haramati,Cailt A.What constitutes effective management of pneumothorax after CT-guided needle biopsy of the lung.Chest,2002,121:1013-1015.

12 Yeow KM,Su IH,Pan KT,et al.Risk factors of pneumothorax and bleeding:multivariate analysis of 660 CT-guided Coaxial cutting needle lung biopsies.chest,2004,126:748-754.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.15.024

050041 石家庄市，河北省胸科医院

R 446.81

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1002-7386(2014)15-2301-03

2014-01-13)