小切口治疗颧弓颧骨骨折疗效分析

桑泽玲 常志敏 南殿军 王淑春

·论著·

小切口治疗颧弓颧骨骨折疗效分析

桑泽玲 常志敏 南殿军 王淑春

目的探讨应用颞部小切口入路对颧弓颧骨骨折病人进行手术复位治疗，评价该方法的优缺点及疗效。方法选取2010年1月至2013年7月颧弓联合颧骨骨折的92例患者为主要的研究对象，将病人分成治疗组和对照组，每组46例。采用颞部小切口入路进行复位的为治疗组，采取传统方法复位的做为对照组。所有患者术前后均拍摄上颌骨CT+三维重建，术后评价即刻效果。3个月复查进行临床及影像学评价。结果治疗组手术切口10 d拆线，均甲级愈合。治愈率达97.83%，无1例并发症。对照组切口5～10 d拆线。治愈率89.13%。不良反应发生率达93.5%。其中2例伤口感染，延迟愈合，1例伴有额肌功能障碍，3个月后恢复，40例患者面部肿痛明显。结论应用小切口治疗颧弓颧骨骨折创伤小、并发症少、治愈率高，总体效果更加显著，极具安全性，有较高的推广价值。

小切口；颧弓颧骨骨折

颧骨颧弓位于面中部最突出的部位，决定面部水平宽度、前突度和面中部垂直高度。是面部结构功能和美观的关键标志[1]。由于其特殊的位置及解剖结构，颧骨颧弓骨折在颌面部外伤中非常多见，其发生率在18%～40%[2]。颧弓骨折很少单独发生，常波及颧骨，形成颧弓颧骨联合骨折。骨折类型虽多种多样，但面部畸形和功能障碍是此类骨折的最主要临床表现，通常需要手术治疗。对于颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折，目前国内外常用的手术方法有两种：口内切开复位法(口内龈颊沟切口)和口外切开复位法(颞部发际内、耳屏前拐杖型切口)。两种传统手术复位术，存在着诸多的缺点，如创伤大，并发症多等，已不能满足患者的需求。因此，如何寻求在最小的创伤下治愈疾病，是摆在每一位医生面前最重要的课题。基于这一理念我们采用颞部小切口入路治疗这一类型骨折，以解决传统手术因切口瘢痕引起的美观、疼痛、复位支点不好掌控、恢复时间长、费用高等问题。以期达到创伤小、恢复快、治愈率高、并发症少之目的。通过对46例颧弓颧骨骨折患者经小切口入路行骨折复位术，经临床观察和影像学评价，效果明显优于传统手术方法。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选2010年1月至2013年7月在我院进行颧弓颧骨骨折治疗的患者，从中选取经CT确诊为颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折并已行骨折复位术的92例患者，骨折类型：颧弓骨折为三线型，颧骨为纵行线性骨折，骨断端明显内下移位。依据手术入路不同将其分成治疗组和对照组，每组46例。治疗组采用小切口入路，其中男32例，女14例；年龄21～58岁，平均年龄(26±8)岁;交通伤31例，钝器击伤10例，摔倒5例；1例为双侧骨折，其余为单侧骨折；1例伴有脑挫裂伤，1例伴股骨干骨折。入院距离手术时间2～21 d，平均(11±4)d;住院时间5～28 d，平均(12±3)d。对照组采用传统手术入路，其中男35例，女12例；年龄20～67岁，平均年龄(28±7)岁;交通伤27例，钝器击伤16例，摔倒13例；均为单侧骨折；1例伴有硬膜外血肿。入院距离手术时间2～17 d，平均(9±4)d；住院时间5～14 d，平均(6±3)d。2组在性别比、年龄、受伤时间、骨折类型上匹配(P>0.05)。

1.2 治疗方法 在治疗组采用颞部小切口入路进行手术复位。切口位于颞部发际内，长2 cm，切口中点与颧弓骨折最低点位于同一水平线上。切口周围0.5%利多卡因10 ml浸润麻醉，以宽骨膜启子沿颞筋膜与颞肌间伸入颧骨颧弓骨折下方，以颅骨为支点上撬使颧弓复位，向前滑动再复位颧骨。复位时给予静脉复合麻醉。对照组采取传统开放复位方法。其中40例经口内龈颊沟切口入路，术区0.5%利多卡因浸润麻醉，沿上颌结节进入颧骨颧弓骨折下，以颧牙槽嵴做支点，实施骨折复位。6例患者经耳前至颞部发际内行拐杖型切口入路，手术采用经口插管全麻，沿颞深筋膜浅面分离、翻瓣，显露颧骨颧弓，直视下复位。两组骨折患者均未行固定。

1.3 临床观察 术后拍摄上颌骨CT评价复位效果。术后3个月随访评价临床和影像学效果。观察治疗前后骨断端对位、面型、张口度、治愈率、并发症等，综合评定，制定治疗标准。治愈：骨折解剖复位，面中部对称，张口度大于38 mm；良好：骨折功能复位，面部基本对称、张口度大于35 mm；未愈：骨折复位欠佳、面型、张口改善不明显。

2 结果

2.1 预后 经临床观察、术后拍摄上颌骨CT和术后3个月随访观察，治疗组46例患者切口10 d拆线，均Ⅰ/甲愈合。其中45例骨折达解剖复位，面部外型对称满意，张口度(40±0.35)mm,1例骨折达功能复位，面部外型基本对称，张口度37mm;总有效率100%。治疗组46例患者，切口5～10 d拆线，2例延期愈合(经口外切口)。其中37例骨折达解剖复位，面部外型对称满意，张口度(40±0.35)mm;4例骨折达功能复位，面部外型基本对称，张口度(37±0.15)mm;5例复位欠佳,面型、张口改善不明显。术后及时行二次手术复位术。总有效率89.13%。

2.2 并发症 对照组中经口内切口的40例患者，术中均出现骨折复位时疼痛，术后面部肿痛明显，张口受限，进食障碍；经口外切口6例患者感染2例，伤口延期愈合，颞部发际内可见切口瘢痕，额肌功能障碍1例，术后3个月恢复。治疗组无1例并发症。治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为89.13%，2组比较存在统计显著性差异(P<0.05)。治疗组不良反应发生率为0，对照组不良反应发生率为71.7%，存在统计显著性差异(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组治疗效果比较 n=46，例(%)

注：与治疗组比较，*P<0.05

表2 2组术后不良反应比较 例

注：与治疗组比较，*P<0.05

2.3 满意度及恢复时间 治疗组46例患者对治疗结果满意，满意度达到100%，而对照组仅有39例对治疗感到满意，满意度仅为84.8%；平均恢复时间，治疗组为(4±1)d，对照组为(8±1)d，2组在治疗满意度、平均恢复时间上的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 治疗费用 疗组平均费用为(2 420±32)元，对照组患者平均费用为(2 750±44)元。治疗组以及对照组治疗费用、住院时间不存在统计显著性差异(P>0.05)。

3 讨论

3.1 治疗观念的变化 随着人类社会的发展与进步，科学技术水平的不断提高，现代人类不仅仅满足于疾病治愈后的功能改善，更着重在功能改善的同时保留人体原有的外在形态，提高生活质量。同样颧骨颧弓骨折的治疗不再局限于改善功能，同时着重在最小的创伤下恢复面部形态[3]。基于之一理念，国内学者针对颧骨颧弓骨折不同类型提出了各种治疗方法[4-6]。我们通过研究对比发现，对于颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折患者，采用颞部小切口入路，便可实现在对骨折的精准复位。切口设计在颞部发际内，斜行长2 cm，切口隐蔽美观。术区无重要解剖结构，创伤小，以颅骨为支点，安全可靠，容易掌握。骨折复位时给与静脉复合麻醉，减少了患者对手术的恐惧及术中的疼痛。这一治疗方法符合现代治疗观念，更容易被患者接受。

3.2 与传统治疗方法比较 对于颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折这一类型，目前国内常用的手术复位方法有两种，即口内切开复位法(口内龈颊沟切口)和口外切开复位法(颞部发际内拐杖型切口)。对照组中40例采用口内切口，切口位于口内，隐蔽美观。但手术常规采用局麻，术中均反映复位时疼痛，因术区注射局麻药物加之局部软组织水肿，使医生很难准确触摸骨折部位、感知复位程度，利用颧牙槽嵴做复位支点，力量不好掌控。由于术中疼痛、患者恐惧、支点不利和不能感知骨动度，致使术后有4例患者(占8.70%)骨折达功能位，5例(占10.87%)骨折复位欠佳，进行二次复位治疗。术后40例患者均出现面部肿痛、短暂张口受限、进食困难。口外切口一般采用全麻，术野清楚，直视下操作，但创伤大，并发症多，耳颞部可见手术瘢痕，年轻患者不易接受。对照组6例患者采用颞部发际内拐杖型切口，2例伤口感染，经局部及全身治疗，伤口延期愈合，颞部的手术瘢痕，影响美观。1例由于术中面神经额支受牵拉刺激，术后出现额肌功能障碍，术后观察治疗3个月后恢复。经颞部小切口入路，切口设计在发际内，长2 cm,切口远离骨折端，切口区肿胀不会波及骨折部位，因骨折区不注射局麻药物，术中便于触摸颧骨颧弓轮廓，容易感知复位时骨的动度，易达解剖复位。骨折复位时辅以静脉复合麻醉，做到复位时无痛。有很好的复位支点—颅骨，力量容易控制。术区无重要解剖结构，并发症少。口内无切口不影响术后进食。治疗组有45例患者术后均达解剖复位，1例达功能位，治疗有效率100%，无1例并发症，术后恢复时间短，平均住院时间(4±1)d，而对照组为(8±1)d，患者对治疗效果满意度高。由此可以看出，治疗组各项指标明显优于对照组。采用小切口治疗颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折与传统手术方法相比，具有更多优势。弥补了传统手术的不足，实现了在最小创伤下对骨折的复位。

3.3 手术适应症及手术时机的掌握 该手术方法适用于治疗颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折。即颧弓三线骨折、颧骨体纵行线性骨折，骨折断端明显移位。不适用颧弓颧骨粉碎性骨折，断端明显游离移位的病例。颌面部外伤往往伴随其他部位的复合伤。治疗组中44例患者选择1周之内手术，入院据手术日平均3～5 d，股骨干骨折1例，伤后10 d手术，达解剖复位，有1例合并脑挫裂伤，伤情稳定后3周行手术治疗，未能达解剖复位。治疗组治愈率达97.83%，结果令人满意。近年来随着颅颌面外科的迅速发展与提高，使得颌面外科医师对颅脑损伤的知识也进一步提高[7]。麻醉技术与ICU监测水平的改善也为病人在术中术后病情的诊治提供了安全保障。因此，对于伴有复合伤的患者，只要生命体征平稳，手术应尽早进行。手术时机应掌握在一周之内，避免骨断端骨痂形成影响复位。

3.4 存在的问题及解决对策 经小切口入路因切口隐蔽，切口远离骨折区，手术入路长，不能在直视下行骨折复位，术中缺乏设备进行引导及进行有效的评估，术中需依靠术者的经验操作手术，致使患者有行二次手术的风险。近年来国内有报道[8-10]利用C臂机和CT[11]导向下行颧弓骨折复位，但C臂机投照角度要求高，或手术室需配备CT机，术中医患双方都要接受一定量的X线辐射，须做好术中防护。许旭东等[12]提出利用高频超声监视下行颧弓骨折复位，由于超声图像的局限性，观察范围较少，整体观较差。因此研制新设备以便术中更有效操作，提高成功率，是以后努力的方向。经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折，更适合新鲜骨折，陈旧性骨折(超过3周)，存在骨折不能解剖复位的风险。

总之，应用小切口治疗颧弓“M”型骨折联合颧骨纵行骨折，具有切口隐蔽美观、手术安全可靠、疗效确切、并发症少等优点，值得临床推广应用。

1 丁红忠，徐江.颧骨复合体骨折不同类型的治疗方法选择.口腔颌面外科杂志，2009，19：40.

2 杨耀武.颧骨复合体骨折研究进展.国外医学口腔学分册,1999，26:69-71.

3 张清彬，东耀俊， 李祖兵,等.颧骨复合体骨折复位路径的临床研究.实用口腔医学杂志，2009,25：413.

4 胡明,周正娟，潘中柱，等.颞部隐蔽切口复位颧骨颧弓骨折.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24:1001-1002.

5 张卓，王全法，章宏毅，等.改良耳颞手术切口在颧骨颧弓骨折联合手术中的应用.临床口腔医学杂志,2013,29:424-425.

6 韩前超，任雯，邓末宏，等.小切口内固定治疗颧弓骨折.口腔医研究,2013,29:478-480.

7 丁国伟，周正炎.面中部骨折的治疗.口腔颌面外科杂志，1995,5：7.

8 张善勇，杨驰，张伟杰，等.C臂机导向下行颧弓骨折复位术.口腔颌面外科杂志,2009,19:35-37.

9 李宝国，王洪武，杨西荣.C型臂下微型钛螺钉外固定器治疗颧骨颧弓骨折.口腔医学研究,2005,21:219.

10 赵仪云，邵山，黄敬春，等.C臂机监导口内小切口入路行颧弓骨折复位的临床研究.中华临床医师杂志(电子版),2008,2:1176-1179.

11 历位明，孔江明，郑勇，等.CT引导下微创手术治疗颧弓骨折.中国现代影像学杂志,2006,3:447-448.

12 许旭东，徐晓飞，蒋伟，等.高频超声监视下行颧弓骨折复位.口腔医学,2011,31:249-250.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.041

064100 河北省玉田县医院口腔科

R 782

A

1002-7386(2014)13-2016-04

2014-02-20)