冠脉PCI后患者发生造影剂肾病的危险因素分析

邢成伟 曹树军 胡硕强 唐学弘 张银 韩兰唐

·论著·

冠脉PCI后患者发生造影剂肾病的危险因素分析

邢成伟 曹树军 胡硕强 唐学弘 张银 韩兰唐

目的总结分析接受冠脉介入治疗的患者发生造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)的危险因素、临床预后及防治策略。方法224例接受冠状动脉介入治疗的患者为研究对象，根据患者术后48 h内的血清肌酐水平变化分为CIN 组和非CIN 组，并对相关危险因素进行分析，总结冠状动脉介入治疗中并发CIN患者的危险因素及防治策略。结果术前伴随的高龄、糖尿病、慢性肾功能不全和大剂量使用造影剂与CIN的发生密切相关。结论高龄、糖尿病、慢性肾功能不全和造影剂剂量是4个独立的CIN危险因素。加强冠脉介入治疗围手术期的综合管理，特别是水化疗法，是目前防治CIN的重要策略。

经皮冠状动脉介入治疗；造影剂肾病

近年来冠心病在我国的发病率与病死率正逐年上升，其治疗方法也在不断的更新演变，而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前公认的治疗冠心病的较好方法。PCI痛苦小、风险小、操作简便、术后恢复较快，而且在紧急状况下可以迅速的达到血运重建、开通血管[1]。随着冠脉介入治疗技术的高速发展，接受冠状动脉介入治疗的患者也快速增长，尤其对涉及多支且复杂的冠脉疾病的行介入治疗的患者不断增多，常常需要在一定时间内推注一定量的造影剂，而且接受冠状动脉介入治疗的患者往往可能合并其他并发症状，因此，PCI可能会引起肾功能损害，甚至引起由造影剂导致的肾病(contrast induced nephropathy，CIN)。CIN 已经逐渐发展为因医疗治疗而获得的急性肾功能衰竭的重要原因之一[2]，CIN 的发生导致患者的住院时间增长，增加了远期死亡率及治疗费用[3]。因此，有必要对引发CIN的相关危险因素应进行综合的分析，并探讨早期预测CIN的相关生化指标，以便采取积极措施降低CIN 发生和早期诊断CIN。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院心内科2012 年1 月至2013年12 月行冠状动脉造影或(和)PCI的疑似冠心病患者，统计各患者人口学资料及高血压病史、糖尿病史、慢性肾功能不全病史、心功能不全病史等。排除标准: (1)基础肾功能严重异常;(2)碘过敏;(3)恶性肿瘤;(4)急慢性感染;(5)严重心功能不全;(6)近1 个月内进行了造影剂检查的患者。所有患者禁用对肾功能有损害的药物。患者共224例，其中男118例，女106例；年龄34～84岁，平均年龄(63±11)岁。其中冠心病患者192例，在基础疾病中，合并高血压患者114例，糖尿病患者33例，具有慢性肾功能不全患者24例、心功能不全患者50例。

1.2 操作方法 所有患者在术前4 h及术后24 h内持续静脉滴注0.9%氯化钠溶液1 ml·kg-1·h-1进行水化。所有PCI术患者，都采用不良反应比较小非离子型的造影剂，剂量均使用100～450 ml。采用Judkins法行冠脉造影，均以股动脉进行穿刺，穿刺后放置动脉鞘，然后经过动脉鞘分别把左冠状动脉和右冠状动脉造影的导管推至冠状动脉开口处，然后快速的向造影导管内推加造影剂，使其达到显影的目的，并依据造影结果有选择性的放置支架。

1.3 CIN诊断标准 国内外目前缺乏统一的CIN诊断标准，肌酐清除率(Ccr)受外界的影响少，能更好的反映肾功能的指标。术后Scr水平值在48 h内升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或在基础值上升高25%，并排除其他引发急性肾功能损害的因素[4]。

1.4 肾功能不全诊断标准 采用中华内科杂志编辑委员会制定的《原发性肾小球疾病的分型治疗及疗效判定》的诊断标准，血清肌酐≥133 μmol/L 即可诊断为肾功能不全[5]。

2 结果

2.1 CIN发生情况 63例患者在冠脉介入术后48 h，检测发现患者肌酐较造影前有升高，其中30例均符合CIN诊断标准，CIN组的发生率13.39%。CIN组患者在年龄、糖尿病、肾功能不全、造影剂量、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清尿酸等方面与非CIN组比较均较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况

2.2 CIN的相关危险因素 为进一步了解CIN与其他相关因素的联系，以诊断是否符合造影剂肾病为因变量，以年龄、性别、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、血尿酸、高血压、糖尿病、吸烟、肾功能不全、心功能不全、造影剂用量总胆固醇、等因素为自变量，进行Logistic线性回归分析，结果显示高龄、糖尿病、基础肾脏病和造影剂量是CIN的危险因素。见表2。

表2 PCI 后发生CIN的危险因素Logistic 分析

2.3 肌酐以外的肾功能指标变化 2组PCI前后各肾功能都有所升高，但只在CIN组中血清胱抑素-C(Cys-C)在PCI前后的变化有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

表3肌酐外的其他肾功能指标变化

生化指标非CIN组(n=194)PCI前PCI后P值CIN组(n=30)PCI前PCI后P值BUN(mmol/L)5.44±1.395.71±1.800.0625.52±2.826.00±1.790.642β2-MG(μg/L)2118±7362336±11690.2462210±9682414±12020.157Cys-C(mg/L)1.03±0.241.06±0.210.3691.08±0.241.13±0.210.010

3.1 发病机制 国内外目前对CIN 的发病机制还没完全清楚，CIN的发生可能存在多种原因。主要与以下几个方面有关：(1)双肾血流动力学方面的改变，引起肾脏缺血性损伤，肾髓质的缺血缺氧是引发造影剂肾病的重要因素之一。首先是一个血管短暂扩张，肾血流增加的阶段，持续约20min，随后会出现肾血管痉挛性收缩，时间在4h，甚至更长，引起肾内血流重新分配，导致肾髓质缺血[6]。另一方面，造影剂也可触发渗透性利尿，加重肾组织负担，加剧组织缺氧。(2)造影剂可以对肾小管上皮细胞的引起直接毒性作用，造影剂通过改变肾小管上皮细胞的形态、代谢，并产生氧自由基引起肾小管的损伤。这是导致造影剂肾病急性肾衰竭有可逆性的基础。有动物实验表明，造影剂可使肾小管细胞的生物活性显著的降低，并且产生更多的氧自由基，使抗氧化酶和SOD的活性降低，同时也大大增加了脂质过氧化反应。(3)血管活性物质：肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反应、内皮素增多、腺苷增多、前列腺素和一氧化氮的失衡等因素均可导致肾血管收缩[7]。(4)氧自由基的灌注障碍 造影剂本身会引起氧自由基的增加而对肾脏产生直接的毒性作用，引起肾小管的损伤，也可导致缺血损伤及免疫介导的组织损伤[8]。

3.2 影响CIN 发生的危险因素 观察注射了造影剂的患者发现一暂时性的肾小球滤过率(GFR)降低几乎发生于所有的患者，但是决定造影剂肾病是否出现的关键在于是否存在其他的危险因素，主要包括:(1)老年人：对造影剂的应用科增加肾功能衰竭的危险性，这可能与老年人生理性的肾功能 降低有关。老年人的肾小管分泌及浓缩能力下降，肾体积和血流量也减少，致使对比剂介导的不良反应的代偿能力差，增加了PCI 治疗的难度和风险，并发CIN 的风险也增加。55岁以上的患者造影后发生CN的危险较55岁以下的高19倍。张春德等[9]认为，老年人是CIN的独立危险因素。本研究也证实高龄是CIN 发生的危险因素(P<0.05)。(2)糖尿病：由于糖尿病和冠脉、外周血管疾病的重要关系，糖尿病构成了心脏介入手术后CIN的另一重要因素。糖尿病可以引起肾脏小血管的基础病变，这增加了造影剂引发起的肾脏损伤风险。大量前瞻性研究表明，CIN发生率由低到高的顺序为无糖尿病无肾功能不全患者、无肾损害糖尿病患者、病肾功能不全而没有糖尿病的患者、糖尿病肾病肾功能不全患者、Scr浓度升高的患者。Rihal等[10]的研究表明患者如果具备以下4种因素：糖尿病病史≥10年；年龄≥50岁；有血管方面的病变；肾功能减退，那么患者在接受了造影剂后CIN的发生率几乎达到100%。本研究也证实糖尿病是CIN发生的独立危险因素之一(P<0.05)。(3)基础肾功能受损：正常的患者CIN发病率比较低，而当患者基础的肾功能不全时，CIN发病率与血清肌酐水平成正相关。Marenzi等[11]研究显示，基础Scr为133.5～159.1 μmol/L者，造影后CIN的发生率为4.7%；Scr为176.8～212.2 μmol/L者，造影后CIN的发生率为14.3%；Scr为221～256.4 μmol/L者，造影后CIN的发生率高达20%。本研究也证实了CIN组肾功能不全患者多于非CIN组(P=0.010)，PCI治疗前肾功能不全是CIN发生的危险因素(P<0.05)。(4)造影剂的剂量和理化性质 在临床应用中，造影剂用量属于CIN 的独立危险因素之一[12]。CIN 的发生与造影剂用量之间呈现出几何集数的增加，造影剂的用量每增加100 ml，CIN 的危险性就随之增加了12%[10]。高渗造影剂与低渗、等渗造影剂比较，其肾毒性更大[13]。本研究发现，造影剂用量是CIN 发生的主要危险因素。

3.3 CIN的预防 术前做好风险评估是预防CIN 的关键。术前应充分了解患者有无肾脏疾病、糖尿病、心功能不全、高血压、使用肾毒性药物和高龄等危险因素存在,危险因素越多CIN 的发生率和病死率越高。对每1例行冠脉介入术患者，造影前应该详细评估危险因素，当存在0～4个危险因素时，CIN的发生率分别为1.2%、11．2%、21.4%、60%、100%[14]。PCI 治疗前1～2 d 尽可能避免使用肾毒性的药物，如甘露醇、利尿剂、非甾体抗炎药等，糖尿病患者在进行经皮冠状动脉介入治疗前应先停服二甲双胍类降糖药物，必要时可使用其他替代药物[15]。

3.4 CIN的早期诊断 目前在国内外对CIN的诊断标准主要基于2005年ESUR指南进行，以血清肌酐的变化作为诊断指标。有报道指出部分患者在造影48 h内血清肌酐无明显变化，其变化的峰值通常出现在造影后3～5 d，如果以血清肌酐为诊断指标，势必会造成部分患者漏诊，无法在CIN发生的早期进行诊断，在一定程度上 丧失了预防及降低肾功能损伤的机会[16]。研究表明Cys-C可反映肾小球滤过率变化，与血清肌酐相比较，能够较好的反映出肾功能的早期变化情况，具有较高的灵敏度和 特异度，并被用于肾小球滤过率的评估[17]。同时研究表明此诊断标准具有较高的诊断效能，造影后24 h和造影后48 h CIN的灵敏度和特异度均在90%以上，而且与血清肌酐诊断方法具有较高的一致性，与文献[18]报道一致。本研究发现胱抑素C在CIN组中PCI治疗前 后的改变有统计学意义，可作为辅助诊断指标，对于其准确性和灵敏性尚需作进一步研究予以证实。

本研究显示，高龄、肾功能不全糖尿病、及造影剂用量是CIN 发生的主要独立危险因素。做好冠脉介入风险评估，并积极采取有效预防措施，对于预防CIN 发生具有重要的临床实际意义。现阶段诊断CIN主要以血肌酐的水平变化为主，胱抑素C可作为血肌酐变化水平的补充，以辅助CIN的诊断，而CIN的早期诊断尚需更多的临床研究加以完善。

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