前路椎间融合术治疗腰椎退变性疾病

唐恒涛，肖 鹏，吴学建

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

前路椎间融合术治疗腰椎退变性疾病

唐恒涛△，肖 鹏，吴学建

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

△男，1978年1月生，博士，主治医师，研究方向：脊柱外科，E-mail：datangxinhuo@126.com

腰椎；前路；融合术

前路腰椎融合(anterior lumbar interbody fusion ,ALIF)首先是Burns[1]1933年报道的，以后Lane等[2]报道了经腹ALIF 治疗椎体滑脱，而O'Bnen[3]则报道了经腹膜外ALIF，现在ALIF 已被广泛地应用于临床。郑州大学第一附属医院骨科应用自锁稳定型椎间融合器前路小切口行ALIF，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料2010年4月至2012年8月行小切口ALIF的患者38例，其中男16例，女22例，年龄40～66(47.1±5.6)岁。其中腰椎不稳症10例，腰椎间盘源性疼痛4例，退行性腰椎滑脱症14例，腰椎间盘突出症10例。腰3/4节段8例，腰4/5节段23例，腰5/骶1节段7例。

1.2手术方法所有患者采用经腹膜外间隙入路，椎间盘切除，法国ROI-A自锁稳定型椎间融合器(图1)植入融合。腰3/4-腰4/5节段取腹直肌旁切口腹膜后入路，腰5/骶1节段采用右下腹部横切口。

全身麻醉后仰卧位、轻度屈髋屈膝，骨盆下垫软垫，轻度Trenderlenberg体位，腰椎后伸，以显露腰4/5椎间隙为例，术前透视定位腰4/5 椎间隙，取旁正中线腹直肌中部纵形切口，长5～6 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘，纵向打开腹直肌前鞘后游离腹直肌外侧缘，将腹直肌牵向内侧，显露腹直肌后鞘，在脐下4～5 cm 处找出腹直肌后鞘(弓状线)的游离缘，仔细分离腹直肌后鞘与腹横筋膜间隙，纵向打开腹直肌后鞘后即进入腹膜外间隙。沿侧腹壁钝性分离即进入腹膜后间隙，将腹膜囊牵向中线，显露腰大肌及位于中线的腹主动脉，小心保护并将腹主动脉牵向内侧，腰大肌内侧缘游离后牵向外侧即可显露目标椎体、椎间盘及前纵韧带。C臂X线机定位椎间隙，骨膜下分离前纵韧带，显露椎间盘，前路切除椎间盘后行椎间隙撑开恢复椎间隙高度，处理软骨终板，选择合适高度的ROI-A自锁稳定型椎间融合器假体植入，自锁碟片锁定椎间融合器。C臂透视无误，逐层关闭腹腔。如为腰5/骶1椎间隙，通常采用脐下横指右下腹部横切口，长约6 cm，内侧端越过中线约1.5 cm，切开皮肤及皮下组织，进入腹腔后将腹膜囊牵向内侧，由髂总血管交叉下方显露腰5/骶1椎间隙，必要时结扎骶正中血管，然后进行前路固定操作。

图1 ROI-A自锁稳定型椎间融合器

1.3术后处理引流24 h后拔出引流管，术后2～4 d戴腰围下地行走，术后3个月内避免弯腰及扭腰，避免剧烈运动。

1.4随访及疗效评定记录手术时间、手术切口长度、术中出血量、卧床时间、住院时间、术中和术后并发症。术后3、6、12、24个月复查X线片及腰椎CT，记录手术节段椎间隙高度，评价植骨融合情况[4]，记录融合、可疑融合和不融合例数。末次随访时记录Oswestry功能障碍评分(Oswestry disability index，ODI)[5]、疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)。按改良MacNab分级进行评定。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作和生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5统计学处理采用SPSS 20.0进行数据分析，患者术前、术后各疗效指标的比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

1.6结果手术切口长4～10(6.5±2.1) cm，术中出血50～150(90.8±28.1) mL，手术时间65～130(75.2±11.5) min，术后卧床1～4(2.1±0.3) d，住院时间4～10(5.1±1.8) d。术中腹膜撕裂5例，术中即时予以缝合修补；术中腰升静脉撕裂1例，术中立即钳夹止血；术后腹胀6例，术后2～3 d缓解；术后半个月融合器脱位1例，给予外固定3个月，直至骨性融合；术后未发现下肢深静脉血栓、逆向射精等并发症。38例患者均获得12～26个月随访，术后腰腿痛症状明显缓解。ODI由术前(56.8±5.2)%降至术后(19.3±3.4)%(t配对=6.092，P<0.001)，VAS由术前(6.5±0.8)分降至术后(2.5±0.6)分(t配对=4.421，P<0.001)。手术节段腰椎间隙高度术前为(7.9±1.2) mm，术后为(12.8±1.5) mm(t配对=2.063，P=0.023)。末次随访时腰椎X线片及CT检查示融合32例、可疑融合6例，见图2。 改良MacNab分级评定优良率为92.1%(35/38)。

图2 手术前后腰椎影像学检查结果

A：男，45岁，术前腰椎MRI示腰4/5椎间盘突出；B～D：前路ALIF后3个月影像学检查结果；B：腰椎侧位X线片；C：腰椎正位X线片；D：CT矢状面重建可见到融合器内植骨与终板间有骨小梁通过，椎间隙高度接近正常。

2 讨论

2.1前路手术的优点ALIF无需剥离椎旁肌肉，保护了椎板、小关节等腰椎后部结构的完整，保存了脊柱后柱的稳定性，减少了后路手术造成的并发症；能够恢复椎间隙高度，扩大狭窄椎管和椎间孔，恢复腰椎间隙前凸角度，因此对于病理性、创伤性腰椎后凸畸形可以起到直接的纠正作用；保留了椎管整体的骨性结构，无需牵拉硬膜囊及神经根；降低了术中神经损伤、椎管内静脉丛破裂出血的发生率；避免术后因瘢痕导致的神经根粘连。

腰椎轴向生理负荷主要位于前、中柱，ALIF有助于对抗和传递脊柱前柱的压力，机械支撑符合生理结构，能促进移植骨融合，而且能更好地显露椎间隙，椎间盘的摘除更彻底，可以在脊柱的前柱放置更长、更大的融合器。该组病例使用ROI-A自锁稳定型椎间融合器经腹部前外侧小切口植入，设计上符合腰椎间盘解剖和生理弧度，且较大的植骨面积增加融合率，植骨量大，压应力刺激能够促进骨性融合。该组38例患者至末次随访时，椎间均已骨性融合。

ALIF出血少，术后可早期活动，患者康复较快。该组出血量比国外文献[6-7]报道的300～800 mL少。手术后第3天开始在床上锻炼腰背肌，第5天下床活动，住院时间(5.1±1.3) d。2周后生活可以自理，3个月后基本恢复正常的生活和工作。ODI较术前明显提高，这与手术创伤小及早期功能锻炼有关。另外，生物力学证明带锁定螺钉的椎间融合器能达到融合器联合椎弓根钉固定一样的稳定性[8]。

2.2前路手术的适应证和禁忌证作者认为ALIF的适应证为：椎间盘源性疼痛；腰椎不稳症；腰椎滑脱症(≤Ⅱ°)；失败的腰椎后路融合手术[9-10]；创伤性或医源性腰椎后凸，椎间盘退变导致的症状性退变性脊柱侧弯；后路广泛椎板切除减压后激发不稳定；椎间盘突出(后方纤维环未钙化或破裂)。以无明显椎管狭窄和根性症状、无需后路减压的患者为首选[11]。禁忌证为：过度肥胖者；狭窄来源于后柱结构、神经根管的腰椎管狭窄；既往有经腹膜后间隙手术史；腰椎滑脱症(>Ⅱ°)；严重骨质疏松；前路血管畸形或钙化严重。

椎间盘源性腰痛临床诊断比较慎重。对于持续或间断发作的慢性下腰痛，时间>6个月，无神经根损害症状，MRI T2加权像上呈现典型单节段低信号改变或纤维环后部出现高信号区或Modic改变，椎间盘造影疼痛诱发试验阳性，经严格保守治疗无效后可考虑手术治疗[11]。该组术前诊断椎间盘源性腰痛的患者给予ALIF后，腰痛症状均得到有效缓解。

单纯的前路腰椎手术无法解决椎管的狭窄和神经根管的狭窄，所以Ⅱ°以上滑脱患者难以实现后路减压。而对于有腹膜后间隙手术史，粘连明显、前路血管畸形或钙化严重的患者，会导致显露困难，所以也是前路手术的禁忌。该组所有患者术前除常规准备外，另外行三维CT扫描评估腹主动脉及髂血管的钙化情况、血管与腰椎的毗邻关系，如有血管变异、畸形，明显影响腰椎前路显露，则放弃ALIF。

2.3前路手术的并发症腰椎前路手术的并发症有腹膜损伤、腹膜后血肿、大血管损伤、交感神经损伤及逆向射精、椎间融合器脱落、切口疝[12]、肠道并发症[13]、输尿管损伤[14]等。

前路手术最大的顾虑是性功能障碍以及逆向射精，在男性患者中发生率为0.4%～2.0%[15]，但该组无1例发生，可能与病例数较少有关。腰5/骶1节段髂总静脉分叉下方椎间盘前方有大量的交感神经丛，称为上腹下神经丛，若损伤会影响膀胱颈的闭合，导致逆向射精。为了避免该并发症，在显露腰5/骶1椎间盘过程中应当在左髂血管内侧钝性分离，推开椎前组织，尽量少用电凝，避免横行切开分叉下的软组织。

血管损伤发生率为0.5%～4.0%[16]，尤其是在显露腰4/5椎间盘时易损伤左侧髂腰静脉。牵开血管前需要分离并结扎横跨椎体的节段血管和髂腰静脉，否则从左向右牵开血管时非常容易导致撕裂出血。

该组1例患者术后内植物出现脱位，考虑为ROI-A自锁稳定型椎间融合器的锁定碟片植入深度不够，患者椎体骨质疏松明显，导致椎间融合器术后出现移位，要求患者严格卧床休息3个月，复查CT出现骨性融合，恢复正常活动。术前、术中应尽量测量椎体大小，选择适当长度的锁定碟片，也应避免严重骨质疏松患者过早活动。

2.4术中需注意的几个问题①腰2-5节段采用左侧腹直肌旁切口腹膜外间隙入路，与传统的经腹肌倒八字切口相比，关闭切口时也只需加固修补好腹直肌前鞘，能减少腹壁疝以及切口并发症。也可采用右侧腹直肌旁切口。左侧切口能减少对下腔静脉和节段血管的牵拉、骚扰，与主动脉相比，静脉系统更容易发生血管损伤及血栓等并发症。②腹直肌后面是菲薄的腹横筋膜，在中线附近的地方腹膜与腹直肌后鞘间连接紧密，分界不很明显，但在中线外2～4 cm连接非常松弛，所以不要在中线附近分离腹膜，可避免腹膜的撕裂。对于脐下横切口，手术入路需切断3层腹肌，术后腹部横切口皮内缝合后瘢痕小，符合美容原则。该组患者也避免过度肥胖患者应用前路手术，避免了切口疝的发生。③因髂腰静脉从左侧髂总静脉发出，靠近髂总动脉，显露腰4/5椎间隙时，牵拉椎前大血管时要小心，防止撕破腰升静脉引起大出血。如果显露困难，可牵开左髂总动脉，找到腰升静脉予以结扎、切断。④选用椎间融合器时要参考邻近节段椎间隙高度及角度，选用型号稍大的椎间融合器，将进一步增加椎间稳定性。ROI-A自锁稳定型椎间融合器植入时应尽量居中植入。

综上所述，经腹直肌旁小切口腹膜外间隙入路联合自锁稳定型椎间融合器治疗腰椎退变性疾病具有创伤小、术后恢复快、植骨融合率高、出血少、即刻稳定等优点，避免了腰椎后方结构的破坏。同时，该手术能有效恢复脊柱矢状面平衡。进行ALIF时，要特别注意对腹部血管的保护，防止损伤血管引起严重并发症。

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(2014-03-09收稿 责任编辑姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.06.036