宫腔镜电切治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的效果及安全性

黄永生, 尹香花, 苏 悦, 高 静, 吉小萍

(扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)

子宫黏膜下肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，主要表现为肌瘤向子宫腔内生长，患者大多有月经改变，表现为月经过多、经期延长、周期混乱等[1]。近年来，随着微创手术技术的普遍开展，宫腔镜下子宫肌瘤电切除术(TCRM)替代了传统的子宫黏膜下肌瘤开腹手术，成为治疗子宫黏膜下肌瘤的代表性手术方式之一[2]。本院采用TCRM治疗经B超及宫腔镜检查确诊的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年6月—2013年6月经B超、宫腔镜检查诊断为子宫黏膜下肌瘤的患者255例，年龄19～62岁，平均40.3岁；其中有3例未生育要求妊娠者，1例已绝经。临床症状多为月经期延长、经量增多、阴道不规则流血、痛经、不孕等，54例伴有不同程度的贫血。患者均要求治疗并保留子宫，不愿采用开腹或腹腔镜手术。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校制定的子宫黏膜下肌瘤的分型标准: 0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展; Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展<50%; Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。本组所选255例子宫黏膜下肌瘤术前均经B超检查及宫腔镜检查证实，其中0型及Ⅰ型210例(对照组)，Ⅱ型45例(观察组)。超过5 cm的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤采用腹腔镜手术。术前检查无明显手术禁忌证。

1.2 治疗方法

应用金宝隆公司生产的整体型检查宫腔镜和STORZ公司生产的双极电切镜。佳乐PK等离子发生器及环形电极。膨宫液为生理盐水，膨宫压力80～110 mmHg, 电切功率50～70 w, 电凝功率70 w。术前将手术的目的(如切除宫腔肌瘤、减少出血)、手术风险及术中和术后可能出现的并发症等向患者说明，并签署手术同意书。常规检查血常规、凝血指标、尿常规、肝肾功能、心电图、白带等，排除手术禁忌。如有贫血，需积极纠正贫血。手术时间为月经干净后3～7 d，手术前夜、手术当天早晨各行一次阴道灌洗及灌肠，如已绝经半年，则术前口服米非司酮25 mg以软化宫颈, 2次/d, 共3 d。麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，适当充盈膀胱，至宫底可暴露在B超监护下。常规外阴阴道消毒，铺无菌巾，妇科双合诊了解子宫的位置和大小，探宫腔，先扩张宫颈至7号，选用生理盐水作为膨宫液，膨宫压力为80～110 mmHg。放入检查镜，观察肌瘤大小、部位及与肌层的关系。再扩张宫颈管至10号，将电切镜置入宫腔，根据肌瘤大小、类型行电切术。对于0型及Ⅰ型肌瘤，采用切割、钳夹、捻转、牵拉等手法，直至完全切除肌瘤；对于直径3～5 cm的肌瘤，先切除瘤体两侧，以缩小瘤体，并在中央切割，将肌瘤切成两瓣，再用卵圆钳夹持肌瘤，旋转数周至瘤体离断后取出，再置镜检查基底部是否需要补切；对于Ⅱ型肌瘤，先切开部分向宫腔内隆起的内膜、肌瘤假包膜及部分肌瘤，即“开窗”，同时使用缩宫素迫使瘤体被“挤入”宫腔，等待片刻后再用电切切除突入宫腔的瘤体组织，中途用卵圆钳钳夹肌瘤组织，如此反复，直至切净。对于较大肌瘤，仍然先将被“挤入”宫腔的肌瘤切成两瓣，再尽量用卵圆钳夹持旋转取出肌瘤，这样既缩短手术时间，防止并发症发生，也能将肌瘤完全切除。术中若发生明显出血，则电凝止血。切除的组织均送病理检查，均为子宫黏膜下肌瘤。术中B超全程监护，防止发生子宫穿孔。

1.3 效果评价标准

根据患者月经是否改善、肌瘤有无残留及复发情况，将手术效果分为满意和不满意。满意：症状明显改善、月经量恢复正常, B超检查提示无肌瘤残留或残留较小无需处理；不满意：症状无明显改善，月经量仍较多，同术前水平, B超检查提示肌瘤明显残留或增长，需进一步处理。

2 结 果

2.1 手术情况

所有患者均一次手术成功。患者术中生命体征平稳，对照组1例呼气末CO2分压下降，下降<5 mmHg, 停止手术操作，吸纯氧10 min后恢复正常，继续完成手术。无子宫穿孔、大出血、感染及水中毒等严重并发症发生。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 术后恢复及随访情况

术后常规使用抗生素48 h，术后予缩宫素10单位肌肉注射, 1次/6 h, 共4次，术后3～5 d出院，患者术后均有不同程度阴道出血，多为淡红色血水样。术后禁性生活、盆浴1个月，于术后1、3、6、12个月进行随访，了解月经、肌瘤复发情况，对于有生育要求者，术后1年可以指导妊娠。术后1个月，58例患者月经量即恢复正常；术后3、6个月时，4例患者(观察组1例，对照组3例)月经量仍稍多，余月经量均恢复正常。3例要求妊娠者均于术后1年妊娠，2例足月妊娠，1例稽留流产。

3 讨 论

子宫肌瘤发生率为20%～25%, 其中子宫黏膜下肌瘤占10%～15%, 其容易造成月经过多、经期延长、周期混乱、不孕、流产等。传统方法是开腹或经阴道行子宫切除、肌瘤切除术。随着微创技术的发展，TCRM已成为经典手术，具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快等优点，使本来不能耐受开腹手术和不愿切除子宫的患者获得了治愈疾病、恢复健康、提高生活质量的机会。因此，TCRM是治疗子宫黏膜下肌瘤的金标准[3], 尤其是对患有子宫肌瘤后希望保留子宫或改善其生育能力的妇女[4]。宫腔镜手术的手术操作方式与传统手术有较大区别，有发生严重并发症的可能，如空气栓塞、水中毒，出血、感染和子宫穿孔等，尤其是Ⅱ型黏膜下肌瘤患者发生的可能性更大。本研究结果显示，Ⅱ型黏膜下肌瘤患者通过TCRM治疗，除手术时间稍有延长，其他指标均无明显差异，无严重并发症发生。作者体会如下: ① 病例的选择。根据B超检查初步确定子宫肌瘤的大小、类型。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校对黏膜下肌瘤的分类标准，O型和Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤是宫腔镜电切术的最佳适应证。但对Ⅱ型黏膜下肌瘤，选择宫腔镜电切时一定要慎重。根据研究，热损伤厚度一般不超过剩余肌壁厚度20%, 而一次电切和一次电凝的损伤厚度分别为1 mm和3 mm[5], 故肌瘤外缘距离子宫浆膜层的距离>5 mm, 可以保证不会导致子宫穿孔及损伤子宫邻近脏器。故术前要充分估计宫腔镜电切的必要性、手术风险。再根据手术经验、设备条件，与患者充分沟通交流，决定手术方案。对肌瘤直径超过5 cm, Tiufekchieva等[6-7]提出术前使用GnRH或米非司酮或孕三烯酮预处理，使肌瘤缩小后再行手术，降低手术风险，但Muzii等[8]提出术前使用可增加手术难度。作者认为对于对肌瘤直径超过5 cm、贯穿子宫壁全层的肌瘤不宜选择宫腔镜电切术，可经腹腔镜剔除; ② 手术技巧的掌握。术前充分扩张宫颈，必要时行术前宫颈准备。若术中宫颈过于松弛，用爱丽丝钳钳夹宫颈3点或9点处扭向一侧以缩紧宫颈口，以免膨宫不良影响手术操作；对Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，先切开距肌瘤最近的黏膜、肌瘤假包膜，即先“开窗”，同时使用缩宫素迫使瘤体被“挤入”宫腔，再用电极切除突入宫腔的瘤体组织。对于较大肌瘤，仍然先将宫腔内的肌瘤纵行切成两瓣，再尽量用卵圆钳夹持旋转取出肌瘤，这样既缩短手术时间，防止并发症发生，也能将肌瘤完全摘除; ③ 手术并发症的预防。术中要有专人管理膨宫系统，严防空气进入；选择双极电切系统，应用生理盐水作为膨宫液体，可避免低钠血症、水中毒的发生；手术时间不宜过长，尽量将手术时间控制在60 min内。对肌瘤较大者，在控制的手术时间内尽量切除，如手术时间长，不能一次切除彻底，则行二次手术[9]; 有关术后粘连，Tongue等[10]研究表明，TCRM术后无辅助治疗与辅助人工周期或同时放置IUD的治疗在预防宫腔粘连及改善妊娠结局方面差异无统计学意义,可不予以任何辅助治疗。作者认为术后宫腔粘连发生与术中切除过多的子宫内膜或多发性肌瘤有关，尤其是肌瘤处于相对位置的肌壁时，发生粘连的风险增加；良好的术中监护，包括术中血氧饱和度、呼气末CO2分压监测、B超监护是完成手术的保证。

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