床边快速乳酸测定对判断急诊患者病情危重程度及预后的临床价值

黄赣英，金静芬，沈小玲，姚 洁

(1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)

急诊危重患者病情紧急，进展迅速，在抢救初始阶段多很难判断患者的病理生理状态，不能对病情严重程度作出准确评价。如何在接诊急危重症患者时快速获得可靠的病理生理数据，对病情严重程度作出评估，采用何种有效指导治疗护理的评估工具，一直是急诊临床工作者研究的方向。乳酸值(lactic acid，LAC)的动态变化与机体的内环境有重要关系，反映了细胞损伤程度及组织的低氧状态[1]。国外学者多方面研究证实，乳酸可以预测如癌症、脓毒血症等[2-4]疾病预后,也能较好地预测死亡率[5-7]。笔者对84例急诊危重病患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨在急诊患者初入院时床边快速动脉血乳酸测定对早期识别危重病病情危重程度及预后的临床价值。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：患者进入急诊抢救室为研究起点，在院治疗14 d或死亡为终点。2012年10月1日至12月31日，杭州市第一人民医院急诊科收治符合纳入标准的患者84例，男48例，女36例；年龄27～106岁，平均年龄(78±12)岁；疾病类型：呼吸系统疾病48例(Ⅱ型呼吸衰竭11例、慢性支气管炎12例、高血压病合并肺部感染18例、糖尿病合并肺部感染4例、肾功能不全合并肺部感染3例)，心血管疾病15例，脑血管意外8例，消化系统疾病4例，肾功能衰竭4例，糖尿病酮症3例，多发伤2例。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集危重病患者的临床资料，包括入院后24 h急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ评分)及评分时间、床边动脉LAC(包括LAC、出LAC时间、患者进入急诊抢救室时间到采集动脉血时间)、气管插管(有无)、住院部门(急诊救治后入住ICU或其他普通病房)、14 d内转归(死亡或存活)。其中床边动脉血乳酸检测采用罗氏cobos b 221床边血气分析仪进行床边快速测试。

1.2.2 分组及研究方法 按李春盛[8]区分LAC标准予以分组，乳酸正常(LAC≤2.0 mmol/L)为A组，乳酸轻中度升高(2.0

2 结 果

2.1 3组患者的临床资料比较 84例患者根据LAC分为A组43例、B组31例、C组10例。患者进入急诊抢救室时间到采集动脉血时间平均为13 min，出LAC时间为2 min；APACHEⅡ需多种综合检查结果获得后评估，取得检查结果时间平均为43 min，计算APACHⅡ评分平均需要10 min。3组患者的临床资料比较见表1。

表1 3组患者的临床资料比较

2.2 LAC与APACHEⅡ的相关性分析 对LAC与APACHEⅡ进行Pearson相关性检验分析，r=0.63，P=0.00。

2.3 LAC与APACHEⅡ评分的ROC曲线分析 应用ROC曲线分析评估LAC与APACHEⅡ评分预测死亡的效能，通过计算曲线下面积，面积越大，预测死亡效能越准，见图1。 LAC与APACHEⅡ评分均有统计学意义，单独应用各项指标，APACHEⅡ评分预测死亡的能力最高(AUC=0.873，P<0.001)，LAC的预测能力也较高(AUC=0.766,P<0.001)。APACHEⅡ评分最佳截值22.5时，敏感度77.8%，特异性72%；LAC最佳截值2.65时，敏感度77.8%，特异性60%。

图1 LAC和APACHEⅡ的ROC曲线

3 讨 论

3.1 动脉LAC与病情危重及预后密切相关 本研究结果显示，LAC越高，气管插管率、入住ICU率、入院14 d内死亡率也逐步增加，同样APACHEⅡ值也越高。分析原因，急诊重症患者多发病急骤，随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸中毒时有发生，其中组织灌注不良必然导致细胞低氧，由于组织灌注量取决于心输出量和动脉血氧含量，因此任何原因的心功能不全均可导致血液乳酸增高；机体氧供给取决于肺有效交换，任何原因引起肺通气换气功能障碍均可使全身组织低氧，机体低氧是乳酸异常的另一个原因；乳酸清除力也反映了机体主要器官功能状态，其中肝脏、肾脏是最重要的乳酸清除器官[9]，当这些脏器受损时易产生乳酸增高。本组84例患者中，乳酸升高41例，气管插管率为29.3%、入住ICU率为75.6%、死亡率为19.5%，均高于乳酸正常组，说明危重患者出现乳酸升高与病情危重及患者预后相关联。

3.2 LAC评估病情危重程度方便可靠 应用APACHEⅡ是国际公认相对准确的危重评分系统，但是内容繁多，需要多种综合检查才能作出评估结果，耗费时间较长。本研究将APACHEⅡ评分和LAC进行相关性分析和ROC曲线比较，结果显示LAC与APACHEⅡ评分呈正相关，ROC曲线图显示LAC在危重患者预后评估中预测能力为0.766，处于较高水平，说明LAC可以作为病情危重程度评估指标，与李政霖等[10]、鲍滨等[11]研究相符。同时，临床观察发现，患者进入急诊抢救室时间到采集动脉血时间平均为13 min，床边血气分析仪检测乳酸时间2 min，而APACHEⅡ评分项目较多，患者进入急诊抢救室到完善多项检查平均为43 min，计算APACHⅡ评分平均需10 min，不适合急诊急救快速进行病情评估。对于急诊而言，进行快速动脉血乳酸监测对判断患者病情危重及预后方便可靠，有重要的临床价值。

参考文献：

[1] 赵燕霞.乳酸检测作为急诊检验项目的必要性分析[J].实用医技杂志,2011,18(11):1171—1172.

[2] Hajjar LA,Nakamura RE,DeAlmeida JP,et al.Lactate and base deficit are predictors of mortality in critically ill patients with cancer[J].Clinics (Sao Paulo), 2011,66(12):2037-2042.

[3] Nguyen HB.Lactate in the critically ill patients: an outcome marker with the times[J].Crit Care,2011,15(6):1016.

[4] Nichol A,Bailey M,Egi M,et al.Dynamic lactate indices as predictors of outcome in critically ill patients[J].Crit Care,2011,15(5):242.

[5] Martin J,Blobner M,Busch R,et al.Point-of-care testing on admission to the intensive care unit: lactate and glucose independently predict mortality[J].Clin Chem Lab Med,2013,51(2):405-412.

[6] Tirado-Sánchez A,Vázquez-González D,Ponce-Olivera RM,et al.Serum lactate is a useful predictor of death in severe sepsis in patients with pemphigus vulgaris[J].Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat,2012,21(1):7-9.

[7] Kjelland CB,Djogovic D.The role of serum lactate in the acute care setting[J].J Intensive Care Med,2010,25(5):286-300.

[8] 李春盛.乳酸与危重病[J].急诊医学,1999,8(2):127-120.

[9] Tas A,Akbal E,Beyazit Y,et al.Serum lactate level predict mortality in elderly patients with cirrhosis[J].Wien Klin Wochenschr,2012,124(15-16):520-525.

[10] 李政霖,李元忠,郭玉梅.乳酸水平和APACHE Ⅲ对ICU危重患者预后临床评价的应用比较[J].承德医学院学报,2007,24(1)：17.

[11] 鲍滨，李志刚，孙晓琳.老年危重患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分和预后的相关研究[J].中华流行病学杂志,2012,33(4):428-430.