手部套状撕脱伤显微外科治疗体会

王锦绣

郑州市骨科医院手外科 郑州 450052

手部套状撕脱伤显微外科治疗体会

王锦绣△

郑州市骨科医院手外科 郑州 450052

△女，1963年4月生，硕士研究生，副主任医师，研究方向：显微外科手外科，E-mail：zhangzihao1@263.net

手部；套状撕脱伤；显微外科

手部套状撕脱伤是一种手部严重创伤，手部皮肤往往象脱手套一样被“脱掉”。由于皮肤被挤压、挫伤严重，以往的常规治疗为截除远节一节半手指，保留指埋入腹部皮瓣下，待保留的近节一节半手指肉芽生长良好时再植皮，由于治疗过程长，手指的致残率很高。作者通过显微外科血管移植重建剥脱皮肤的血液循环，保住了部分手指的完整性，恢复了手和手指的大部分功能，减少了手指的致残率，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料2011年7月至2013年12月郑州市骨科医院收治的11例手部套状撕脱伤患者，其中男9例，女2例；年龄17～66岁。左手4例，右手7例。机器绞压伤7例，碾压伤4例，均为从腕部套状剥脱至手指。合并骨折10例；个别手指全部撕脱9例；行腹部皮管术6例。

1.2手术方法首先彻底清创。对于有血循环的剥脱后的皮肤上小静脉，在清创时一定加以保护，避免二次损伤。

对于手掌和部分手背剥脱后观察无血液循环的皮肤，由于皮下基底床血供较为丰富，可以反取皮后备用。对于完全套状剥脱无血运的手指皮肤，寻找断裂的指动脉以及手部剥脱皮肤上断裂的小静脉后，在同侧前臂或对侧前臂选择切取与小动脉或小静脉相匹配的浅静脉作为移植血管。

首先用钢针交叉固定掌骨和指骨骨折，并吻合修复断裂的肌腱和关节囊，然后在高倍显微镜下移植、吻合指动脉和伴行的指神经，并尽可能多地将移植血管去桥接吻合手背和手掌部剥脱皮肤近端和远端的小静脉，并注意吻合与皮肤一起脱掉的桡神经浅支和尺神经手背支等。

无血液循环的皮肤在取皮植皮后均加压打包；如皮肤挫伤严重无法利用，可以先一期用清创止血海绵覆盖负压引流，待创伤反应期过后肉芽生长良好再植皮。

对于全部撕脱的个别手指(往往为拇指或食指或小指)，由于挫伤严重，小动脉内膜损伤严重无法再植，可以取腹部皮瓣做成皮管，然后把手指套入其中，3周后断蒂解放手指。

1.3结果11例(55个手指)手术前后情况见表1。11例中全部手指成活4例(20指，包括全部套状脱掉、皮肤挫伤严重无法吻合动静脉，行腹部皮管成活的手指2指)。坏死指10个，这10个坏死指大部分来自合并骨折的患者。10个坏死指中，9个术后2～3 d即出现静脉危象，抢救无效，5～6 d后出现动脉危象坏死；1个开始即为动脉危象，抢救无效坏死。

表1 11例(55个手指)手术前后情况

2 讨论

该组11例均为未完全撕脱的套状剥脱伤，至少含1～2个手指保留中节指骨1/2以远未完全剥脱。这类损伤的特点是部分手指动脉血供存在或吻合动脉后可恢复动脉血供，但全部手指浅静脉中断。手部特别是手指主要回流血管是手部浅静脉，因此吻合手部浅静脉，使血液回流通畅是套状撕脱伤手指成活的关键。

浅静脉的清创要点。手部套状撕脱伤大部分为机器绞压或碾压伤[1]，剥脱皮肤皮下的浅静脉大部分受到不同程度的挫伤，特别是撕脱口处因牵拉断裂的裸露静脉，这部分静脉虽然在创伤反应血管扩张期出血良好，但由于挫伤严重，往往在吻合术后1～2 d内迅速出现血栓，因此术中在高倍显微镜下检查静脉断口内膜损伤情况，清创达到保留远端有基本完整血管内膜的静脉非常重要。

血管移植。术后排在第一位的创伤反应是由牵拉血管引起。清创后大部分血管缩短，缝合皮肤时会有部分浅静脉勉强能吻合上，此时不能存有侥幸和懒惰心理而直接牵拉吻合血管[2]。再植的浅静脉出现血管痉挛造成剥脱皮肤浅静脉大面积堵塞，再加上剥脱皮肤多发的浅静脉损伤，是造成术后静脉危象的主要原因。该组术中尽量把断裂血管两端清创到血管内膜完整的区段，把移植血管在自然放松状态下放置到两端吻合口之间，每一端距吻合口0.5～0.6 cm，吻合时两端稍牵拉即可吻合上，通血后血管又扩张一部分可使通血后血管无张力又不松弛曲折，术后血管通畅率普遍较高。手指全部套状剥脱伤指动脉一般在指蹼处以近或以远被拉断，近端一般回缩入手掌部蚓状肌中间[3-4]，远端随套状剥脱皮肤一起脱掉。此时应首先从指蹼近端掌骨间寻找掌侧总动脉，然后在脱套皮肤指蹼处或以远寻找拉断的动脉远端，清创后同样按上述方法用移植血管吻合拉断的指动脉。

移植血管的匹配。术中寻找匹配的血管用于移植也是手术成功的关键。手腕血管最好选择同侧前臂或对侧前臂的浅静脉，其次选择小腿浅静脉。术中血管移植的原则是口径宁大勿小，但最好不超过血管径的一倍，口径小或过大均易增大移植血管血栓的形成几率。此外，宜选择分支较少的血管用于移植。

虽然术中尽可能多地吻合断裂的浅静脉，24 h溶栓治疗，但由于手部套状撕脱伤的皮肤挫伤严重，随着病情发展，浅静脉在吻合口、多发损伤节段都可能出现血栓，再加上术后血容量不足、炎性渗出物的刺激、血管痉挛等各种原因造成静脉相继堵塞，动静脉之比逐渐加大，静脉危象开始呈现，伤肢、伤指肿胀严重。此时宜采取以下措施。①控制扩血管药物的用量，适当应用罂粟碱30 mg，1次/d。切忌应用红外线理疗仪，以免加速动脉血流。②甘露醇的应用可由250 mL、4次/d改为250 mL、2次/d静脉滴注，以减轻局部肿胀。③增加抗血栓形成药物的应用，如加用低分子右旋糖酐500 mL，24 h静脉滴注溶栓。如以上措施仍不能改善静脉危象症状，要果断实行每个手指末梢尺侧小切口放血。一般在术后3～4 d症状暂时可以缓解；但小切口放血往往只能维持1～2 d，此时可以拔除手指指甲放血或在桡侧再次切开对侧小切口放血。李志杰等[5]认为：在小切口外敷湿肝素钠棉球，既可防止切口血栓快速形成，又能保持切口湿润，促进血液循环。该组运用此方法效果较好，可使切口放血再维持1～2 d，即至术后第6至7天。此时由于前臂小静脉已有部分长入脱套皮肤，静脉危象症状开始减轻，1周后逐渐消失，病情开始稳定，渡过危险期的手指成活。个别手指由于挫伤严重，虽然实施以上各种措施仍出现坏死，但患者保留住了部分全指，避免了全部手指部分截指的厄运。

[1]刘会仁,曹磊,王立新,等.组织移植修复肢体严重损伤发生血管危象的原因分析[J].中华显微外科杂志,2010，33(2):161

[2]熊胜,巨积辉,金光哲,等.吻合血管术后55例血管危象探查体会[J].中华手外科杂志,2011,27(5):284

[3]刘宇舟,寺奎永,许亚军,等.套状撕脱性断指再植19例临床分析[J].中华手外科杂志,2011，27(3):187

[4]梁启善,张咸中,卢冉翔,等.脱套性拇指离断的再植体会[J].中华显微外科杂志,2011,34(5):417

[5]李志杰,蒋良福,高伟阳,等.小儿末节压砸断指的临床特点及其血管处理[J].中华手外科杂志,2011，27(5):271

(2013-05-19收稿 责任编辑徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.045