高频彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝肿大淋巴结的鉴别诊断价值

李 涛, 林剑英, 陈 茹, 刘观成

(广州医科大学附属肿瘤医院 超声影像科, 广东 广州, 510095)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，易发生腋窝淋巴结转移。准确评价腋窝淋巴结转移情况，对正确分期、评价预后、制定合理的治疗方案十分重要，而腋窝良性肿大淋巴结和乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结单独触诊很难鉴别。高频超声结合彩色多普勒血流显像技术(CDFI)能更早的对淋巴结肿大做出更准确的定性诊断，因此越来越受到临床医生的重视[1-2]。本研究回顾性分析腋窝良性肿大淋巴结和乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结的二维超声及CDFI表现，以进一步探讨超声在二者鉴别诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月—2012年8月本院收治的乳腺癌合并腋窝淋巴结肿大患者78例，均为女性，年龄22～75岁，平均(48.2±6.3)岁。共选取肿大淋巴结106枚，所有淋巴结最大短径>0.5 cm, 成像条件较好，且均经高频彩色多普勒超声检查并有明确的病理结果，其中乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结56枚；腋窝良性肿大淋巴结50枚(反应性增生26枚，脂肪浸润13枚，淋巴结炎11枚)。

1.2 方法

应用日本Aloka公司生产的α-10型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为8～13 MHz。患者取仰卧位，上肢向上、向外伸展，充分暴露腋窝。采用高频探头，观察选取的腋窝淋巴结大小、长短比(L/S)、形态及内部回声。再采用CDFI观察淋巴结内血流分布状况，按照血流分布特点分为分散型、门型、周边型和混合型，同时根据Adler等[3]提出的半定量标准进行血流信号分级: 0级，无血流信号; Ⅰ级，少量血流，淋巴结内血流信号呈1条棒状血流，长度小于淋巴结长径的1/2; Ⅱ级，中量血流，可见1条主要血管长度大于淋巴结的1/2，或2～3条小血管; Ⅲ级，血流丰富，病灶内见4条以上血管。

表1 乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结与腋窝良性肿大淋巴结二维超声比较[n(%)]

2 结 果

2.1 淋巴结二维超声比较

乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结与腋窝良性肿大淋巴结在L/S、皮质、融合状及钙化斑方面比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 淋巴结彩色血流比较

乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结与腋窝良性肿大淋巴结在血流信号分布(门型、周边型)及血流丰富程度(中量及丰富血流)方面比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 乳腺癌腋窝转移性肿大淋巴结与腋窝良性肿大淋巴结彩色血流比较[n(%)]

3 讨 论

腋窝淋巴结约20～30个，较易受乳腺癌侵犯。经病理证实，进行腋窝清扫的乳腺癌患者中，相当一部分患者未发生转移[4], 如果能在术前准确预测乳腺癌腋窝淋巴结有无转移，可避免不必要的腋窝淋巴结清扫术，同时为临床医师选择手术方式、评估患者预后提供重要依据[5]。在鉴别乳腺癌患者腋窝肿大淋巴结性质方面，高频(7.5 MHZ以上)彩色多普勒超声诊断仪因具有良好的空间分辨力和敏感的血流显示能力，越来越受到临床医生的重视。相比触诊，高频彩超能提供形态、回声特点和血流信号等信息，有利于更准确地对患者进行腋窝肿大淋巴结的定性诊断。

在形态方面，正常淋巴结呈豆形或小肾形，包膜光滑、完整，皮质在外周，呈均匀性低回声。淋巴结髓质回声稍强，呈较细的条带状，淋巴门部可位于椭圆形淋巴结的一侧，也可位于淋巴结的一端。中央髓质区如果和一侧的“门部”相连，似肾脏的冠状断面。良性肿大淋巴结多表现为门和髓质同步反应性增生，即皮质向心增厚，或表现为皮质低回声带无增厚，即狭窄，正常淋巴结基本结构得以保持，形态以扁椭圆形为主。本研究中的典型乳腺癌腋窝转移性淋巴结二维超声声像图提示：在形态学方面，其形态更趋近圆形或卵圆形, L/S<2; 皮质多有不均匀性增厚，偏心，且有相互融合的现象。当乳腺癌发生腋窝淋巴结转移时，乳腺癌细胞首先经输入淋巴管侵入，并种植于局部皮质的淋巴窦，随着乳腺癌细胞的不断增殖、坏死，发生结缔组织反应，最终导致局部皮质明显增厚。而后，随着淋巴结受侵范围的不断扩大，淋巴结大体形态逐渐表现为整个淋巴结的增大、变圆[6]。乳腺癌腋窝转移性淋巴结由于受到癌细胞的破坏，正常结构消失，除了包膜相对较易受到侵犯外，皮质与髓质都可能受累，且皮质与髓质受侵具有明显的不均衡性，往往表现为髓质或中央回声区变形、偏心、变窄、变细以致完全消失。在内部回声方面，腺癌腋窝转移性淋巴结多表现为非均质，并可见皮质内小钙化灶，更具特征性[7]。分析原因，可能由于乳腺癌腋窝转移性淋巴结由于癌细胞的侵入，分裂增殖，向内可侵犯中间窦和髓质，逐渐蔓延，使整个淋巴结被癌组织取代，导致原有正常淋巴结的结构层次发生改变乃至消失，常表现为类似乳腺癌原发灶的非均质回声或钙化声像。

本组资料显示，对于腋窝良性肿大淋巴结，尚能保持正常基本结构，血管未受到破坏，多呈门型血流特点，虽然也有典型的淋巴结内部血流增多表现，但远不及恶性的多，其血流绝大多数呈中央血管型[8]，多表现为可见的主要供血血管，长度大于肿瘤1/2的II型或长度小于肿瘤1/2的I型，而周边见2～3条小血管的II型或丰富血供的III型则相对少见。乳腺癌腋窝转移性淋巴结血流远较良性肿大淋巴结丰富，血流分布常呈周边型及混合型。乳腺癌腋窝转移性淋巴结的富血运特点有赖于肿瘤细胞分泌一种血管生成因子，使肿瘤内形成大量的新生血管，从而使肿瘤获得丰富营养而迅速生长[9]。血流分布以周边型为主，有时见混合型，可能是因为当瘤细胞经输入淋巴管进入并种植于皮质的淋巴窦时，其过度增殖可使皮质增厚，生成丰富的异常肿瘤血管，表现为血管走行紊乱、屈曲狭窄及动静脉短路，彩色超声多显示为周边型血流。转移癌还破坏淋巴结包膜，使其回声连续性中断，边缘部及内部出现丰富、相通的彩色血流图[10]。实际行超声检测血流的过程中，应及时发现超声仪器彩色多谱勒物理成像条件设定的不同以减少误差，本研究将CDFI参数设置为高敏感性、低壁滤波，同时注意将焦点调节至病灶水平，以获得具有可比性且较敏感的血流显示。

综上所述，在二维声像图特征的基础上，结合彩色多普勒超声观察淋巴结内血流形态及分布规律，对乳腺癌腋窝淋巴结性质的鉴别诊断具有重要意义，避免了腋窝淋巴结清扫术或盲目的前哨淋巴结活检术。但对腋窝淋巴结肿大的良恶性鉴别，声像图及彩色血流的表现仍然存在交叉，采取超声引导下穿刺活检，将有助于其良恶性的诊断。

[1]Zhu Q, You S, Jiang Y, et al. Detecting angiogenesis in breast tumors: comparison of color Doppler flow imaging with ultrasound-guided diffuse optical tomography[J]. Ultrasound Med Biol, 2011, 37(6): 862.

[2]Diao X F, Zhang X Y, Wang T F, et al. Highly sensitive computer aided diagnosis system for breast tumor based on color Doppler flow images[J]. J Med Syst, 2011, 35(5): 801.

[3]Adler D D, Carson P L, Rubin J M, et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer: Preliminary findings[J]. Uhrasound Med Biol, 1990, 16(6): 553.

[4]赵丽宏. 彩色多普勒超声对乳腺癌转移淋巴结的诊断价值[J]. 中国妇幼保健, 2007, 22(15): 2141.

[5]Carman M, Olsha O, Schecter W P, et al. The “Sentinel Chain”: a new concept for prediction of axillary node status in breast cancer patients[J]. Breast Cancer Res Treat, 2006, 97(3): 323.

[6]武忠弼, 杨光华. 中华外科病理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 1671.

[7]曾金凤, 李小晶, 蔡国, 等. 乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声特征[J]. 医学理论与实践, 2009, 22(1): 87.

[8]傅先水, 唐杰, 苏莉, 等. 彩色多普勒血流/显像在浅表肿大淋巴结鉴别诊断中的应用[J]. 中华超声影像学杂志, 2003, 12(7): 420.

[9]李颖嘉, 张雪林, 文戈, 等. 声学造影对腋淋巴结阴性乳腺癌血管生成的定量检测及生物学行为相关性研究[J]. 中国医学影像技术, 2007, 23(4): 536.

[10]Chen Y F, Lian Y Z, Zeng Z X, et al. Relationship between intratumoral blood flow assessed by color doppler pathological microvessel density and cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma[J]. China Journal of Modem Medicine, 2007, 17(18): 2251.