腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术与传统开腹术式治疗肝内胆管结石的疗效比较

张福鑫

(四川省攀枝花学院附属医院, 四川 攀枝花, 617000)

肝内胆管结石属于肝胆外科常见病、多发病，占胆结石的15%～30%[1], 是位于左右肝管汇合部以上部位的胆管结石，是一种难治的胆道良性疾病。本病可选的治疗术式较多，但术后结石容易残留。传统的开腹手术方式采取“胆总管切开取石+T管引流术”，具有视野良好、操作方便的优点，但同时也具有创伤大、术后恢复慢等缺点。近年来，微创技术治疗肝内胆管结石成为肝胆外科医生关注的热点[2]。本研究采用腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术治疗28例肝内胆管结石，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年1月—2013年1月本院肝胆外科收治的腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石术治疗的28例肝内胆管结石患者设为观察组，另将同期收治的28例接受开腹手术治疗的肝内胆管结石患者设为对照组。患者主要以右上腹部不适、寒战、发热、黄疸就诊，术前均经B超、CT 或MRI确诊，未合并肝硬化及肝胆肿瘤，且肝内外胆管无明显狭窄或肝纤维化萎缩，无上腹部手术史，排除合并心、肺等脏器功能不全及出血倾向明显者。2组患者在年龄、性别、结石部位等一般资料方面比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组予气管插管全麻或硬膜外持续麻醉，做右腹直肌旁切口或肋缘下切口10～15 cm，常规切除胆囊，切开胆总管前壁，采用取石钳配合灌洗器、纤维胆道镜取石，放置T管及引流管。观察组予气管插管全麻，常规“四孔法”建立气腹，切除胆囊，以电针在胆总管拟切开处轻电灼胆总管前壁，纵向切开1.0～1.5 cm(具体根据胆管结石的多少及大小决定)，剑突下穿刺鞘插入纤维胆道镜，进行自上而下的全程探查，以取石网篮将发现的结石逐一取出，同时联合等离子碎石，冲击输出能量每次均在2 J以下，其中低档≥40 mJ, 高档≥200 mJ，采用纤维胆道镜做肝内胆管冲洗以利于排出泥沙样结石，胆总管内置入T管，无损伤线间断缝合胆总管切口，温氏孔置引流管，结束手术。2组患者术后处理相同，均常规予术后6周经T管窦道行纤维胆道镜检，如发现结石即用取石篮取出。

1.3 观察指标

观察指标有: ① 围术期指标。观察2组患者平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间等指标及术后并发症发生率(包括切口感染、胆道感染、胆漏、胆道出血、膈下脓肿等并发症); ② 动态监测术后T管指标。术后1、3、5、7 d经T管监测T管引流量及胆总管压力; ③ 术后6周比较2组患者结石取尽率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者围术期指标比较

观察组患者手术时间显著长于对照组(P<0.05), 但术中出血量、术后排气时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05); 观察组术后出现胆漏1例，并发症发生率为3.6%, 对照组出现胆漏1例，切口感染1例，并发症发生率为7.1%, 2组并发症发生率比较无显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较[n(%)]

2.2 2组患者术后T管监测指标比较

2组患者术后1～5 d内T管引流量均逐渐增加，第7天开始逐渐减少，在术后第3天开始，观察组患者T管引流的胆汁量及胆管压力均显著小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后T管监测指标比较

2.3 2组患者结石取尽率的比较

术后6周应用胆道镜经T管检查2组患者的结石取尽率发现，观察组中结石完全取尽26例，结石取尽率为92.86%; 对照组中结石完全取尽22例，结石取尽率为78.57%。观察组结石取尽率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肝内胆管结石形成的主要原因包括胆系感染及胆汁淤积等，但目前病因尚未完全阐明，因此缺乏理想的治疗方案及预防方法，患者常因结石的存在和局部炎症的刺激导致胆管的梗阻及狭窄，反过来促进结石的形成，进而形成恶性循环。肝内胆管结石常常导致如肝脓肿、胆汁性肝硬化等一系列并发症，甚至导致癌变，且肝内胆管结石术后结石容易残留及复发，成为最复杂和最难治的非恶性肝胆外科疾病之一[3]。本病外科治疗方案主要包括有胆总管切开取石+T管引流、肝叶切除术等[4-5]。近年来，随着腹部微创手术技术水平的不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的技术越来越成熟，但由于肝内胆管结石的复杂性使较多患者仍需接受传统的开腹手术，但无论何种方法均需遵循“祛除病灶，解除梗阻，通畅引流，预防复发”的原则。本研究中，观察组28例肝内胆管结石患者采用腹腔镜下胆道镜联合等离子碎石技术治疗，腹腔镜下显示胆总管并将其切开后，首先取出容易取出的胆总管结石，但对于肝内胆管结石，腹腔镜下取石难度非常大，而行胆道镜下取石可利用其直视与弯曲的特点，避免了取石的盲目性，可显著降低胆管结石残石率[6-7]，但是对于肝内较大(特别是直径>1.5 cm)和嵌顿结石则难以单纯用网篮取石，这种情况下常联合各种碎石方法如等离子震波碎石、钬激光碎石等[8], 其中等离子碎石术在生理盐水中运用光纤头端正、负电极放电产生等离子波进行机械碎石，即应用等离子放能原理定点微爆破碎石，可对胆道镜难以取出的肝内嵌顿结石起到显著效果，具有胆道损伤小、安全性高、设备廉价、容易操作等优点[9]。与行传统开腹手术治疗的对照组患者进行比较，观察组平均手术时间为(166.5±37.6) min, 明显长于对照组的(97.8±28.1) min, 手术时间长考虑与手术操作的熟练程度具有相关性，随着内镜技术及手术经验的增长，手术时间也会越来越短。同时，观察组患者术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P>0.05)。观察组术后出现胆漏1例，并发症发生率为3.6%, 对照组出现胆漏1例，切口感染1例，并发症发生率为7.1%, 观察组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05), 可能与本研究样本量小有关。术后6周应用胆道镜经T管检查2组患者的结石取尽率发现，观察组中结石完全取尽26例，结石取尽率为92.86%, 对照组中结石完全取尽22例，结石取尽率为78.57%, 观察组结石取尽率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在防止十二指肠液、胰液反流及维持胆管内压调节胆汁排泄的过程中，保持Oddi括约肌结构和功能的完整具有重要作用。而传统开腹手术因使用胆道探条对胆总管下端进行扩张，常造成Oddi括约肌功能暂时或永久性的丧失，使用腹腔镜联合纤维胆道镜直视下对胆总管下端通畅进行确认，可避免损伤Oddi括约肌功能[10-12]。本研究对2组患者术后T管引流量及胆总管压力进行动态监测，显示观察组术后T管引流量及胆总管压力均明显小于对照组，其机制可能与腹腔镜联合纤维胆道镜技术对胆总管下端损伤轻、对Oddi括约肌功能影响小、胆汁排入肠道增加有关。因此，本研究也表明腹腔镜联合胆道镜微创技术对Oddi括约肌的结构和功能损失程度程度小于传统开腹手术。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜下等离子碎石术治疗肝内胆管结石，在腹腔镜联合胆道镜处理肝内胆管结石直观、微创优点的基础上，发挥了等离子碎石安全及降低残石率的优点[13], 是治疗肝内胆管结石安全、有效的方法，值得临床推广应用。

[1]丘自挺, 张运忠, 黄欣, 等. 肝内胆管结石外科治疗的临床分析[J]. 中国现代医生, 2009, 47(10): 58.

[2]严俊丽, 朱青. 双镜联合治疗胆囊胆总管结石11例术中配合[J].实用临床医药杂志, 2013, 17(18): 144.

[3]周立. 肝部分切除结合胆道镜治疗肝内胆管结石临床分析[J].中华全科医学, 2009, 7(9): 950.

[4]胡长松. 腹腔镜与开腹左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效对照[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(21): 45.

[5]Vibert E, Perniceni T, Levard H, et al. Laparoscopic liver resection[J]. Br J Surg, 2006, 93(1): 67.

[6]沈景, 黎瑞. 腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内胆管结石的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17(3): 186.

[7]Pan W, Xu E, Fang H, et al. Surgical treatment of complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided fiberoptic choledochoscope[J]. Surg Endosc, 2011, 25(2): 497.

[8]管蔚, 赵翰林, 孙谷, 等. 等离子体冲击波碎石治疗胆道术后残余难取结石[J]. 肝胆外科杂志, 2008, 16(6): 435.

[9]王奕, 艾尼瓦尔, 刘珍. 纤维胆道镜联合等离子体冲击波碎石治疗肝内胆管残余结石[J]. 中国微创外科杂志, 2007, 7(6): 583.

[10]张春菊, 刘源, 王勇, 等. 腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术与内镜下Oddi括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J]. 中华普通外科杂志, 2011, 26(9): 736.

[11]李国锋, 吕亚静, 林海龙. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(12): 1665.

[12]杨至宜, 胡塔. 血清降钙素原对老年胆石症患者术后并发感染的诊断价值[J]. 华南国防医学杂志, 2012, 26(4): 339.

[13]贺艳阁, 李娜, 周彬. 腹腔镜胆囊切除术围手术期预防性应用抗生素疗效观察[J]. 海南医学院学报, 2011,17(6): 786.