外伤性迟发颅内出血的相关因素及其与凝血异常的关系

王 伟, 沈旭明, 徐 清, 左 刚

(江苏省太仓市第一人民医院 神经外科, 江苏 太仓, 215400)

外伤性迟发颅内出血在颅脑外伤中较为常见，约20%～50%的患者会发生迟发颅内出血，且死亡率也显著高于未发生迟发出血者[1]。一旦发现，若不及时治疗，则会造成不可逆的脑损害，使患者丧失接受手术抢救的最佳时机，严重危及生命。近年来，随着医疗技术的发展及神经外科医生对疾病认识的改善，临床上已逐渐认识到迟发颅内出血的重要性。有研究[2-3]报道，颅脑外伤可使凝血发生异常，而检测凝血指标对于评估病情进展及判断预后具有重要意义。本研究通过回顾性分析本院收治的236例颅脑外伤患者的临床资料，旨在探讨外伤性迟发颅内出血的相关因素及其与凝血异常的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年9月—2013年9月在本院就诊的颅脑外伤患者236例，入院时，所有患者即行急诊头颅计算机断层扫描(CT)，结果显示23例发生颅内少量出血，2例出血较多，其余均未发现颅内出血或脑挫裂伤。首次CT后6～24 h行第2次CT检查，部分患者因症状未缓解或加重于3～6 h行第2次检查。入选标准: ① 受伤后6 h内入院; ② 入院时即行急诊头颅CT; ③ 头颅CT检查≥2次，且其报告必须有审核人与报告人。排除标准: ① 既往治疗方案不详; ② 近1个月内使用溶栓或抗凝药物; ③ 伴有血液系统疾病; ④ 首次头颅CT检查后，住院期间发生肢体骨折，或头部、腹部、胸部等部位再次受伤。所有患者中，男146例，女90例；年龄12～84岁，平均(45.6±21.3)岁；<40岁126例，≥40岁110例；合并糖尿病23例，合并高血压20例，同时合并糖尿病、高血压及慢性阻塞性肺疾病或其中的2种13例；单纯头外伤145例，伴有其他部位损伤91例；伤后2 h内就医143例, 2 h后就医93例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥14分108例, <14分128例；伤后发生呕吐85例，未发生呕吐151例；治疗中使用止血药物198例，未使用止血药物38例。根据颅内出血情况，将患者分为迟发出血组和非迟发出血组，前者为首次头颅CT未发现颅内出血，而第2次检查颅内有出血，或原有出血部位出血量增加>5 mL(根据CT测量径线计算)；后者为首次与第2次CT检查均无明显变化，或原有出血部位出血量增加≤5 mL。

1.2 方法

收集所有患者的CT影像学资料，比较2组入院后2～12 h的常规凝血指标，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及凝血酶原国际标准化比率(INR)，并分析外伤性迟发颅内出血的相关危险因素及其与凝血异常的关系。

2 结 果

2.1 临床资料分析

236例患者中，未发生迟发颅内出血199例(84.3%), 发生迟发颅内出血37例(15.7%), 其中发生脑内出血或脑挫裂伤26例(70.3%), 硬膜下及硬膜外出血各4例(10.8%), 硬膜下及脑内同时出血3例(8.1%)。

37例迟发颅内出血患者中, 4例出现较大脑内血肿，但脑池、脑室受压较轻，且中线结构移位不明显，经输注新鲜血浆、恢复凝血功能后，血肿逐渐消失; 3例因血肿明显增大而引发占位效应，经开颅血肿清除术后逐渐恢复。

2.2 迟发颅内出血相关因素分析

男性、有并发症、GCS评分低及凝血功能异常的患者迟发颅内出血的发生率明显高于女性、无并发症、GCS评分高及凝血功能正常的患者，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。

表1 迟发颅内出血相关危险因素分析[n(%)]

及凝血功能正常者比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 2组各凝血指标比较

迟发出血组患者PT、TT、APTT及INR均显著长于或高于非迟发出血组，而PLT明显低于非迟发出血组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 2组各凝血指标比较

2.4 出血率与凝血指标异常数的关系

根据凝血指标异常的数目，将其分为无异常、1项异常、2项异常及≥3项异常。经统计分析可知，迟发颅内出血的发生率随着异常数目的增加而升高；1项异常与无异常间出血率比较无显著差异(P>0.05)，而2项异常与1项异常间出血率比较差异显著(P<0.05), 提示当凝血指标异常≥2项时，迟发颅内出血的发生率显著升高。

3 讨 论

外伤性迟发颅内出血是临床常见的颅脑外伤，通常指首次头颅CT扫描未发现颅内出血，而后检查发现颅内出血，或原有出血部位出血量增加[4]。脑内出血或脑挫裂伤是其最常见的出血部位，其次为硬膜外及硬膜下出血。既往研究[5]报道，迟发性颅内出血的发生率高达50%, 其中脑内出血或脑挫伤、硬膜外及硬膜下出血的发生率分别为80%、23%和13%，而及时、有效的诊治对于挽救患者的生命具有重要临床意义。本研究236例患者中，仅37例(15.7%)发生迟发颅内出血，发生率明显降低，其中脑内出血或脑挫裂伤、硬膜下及硬膜外出血、硬膜下及脑内同时出血的发生率分别为70.3%、10.8%、10.8%和8.1%, 略低于Oertel等[5]研究结果。

颅脑外伤通常会导致凝血异常。一方面，当大脑受到创伤时，富含凝血活酶的脑组织会释放大量外源性凝血因子进入血液，同时因创伤所致的病理改变也可损伤血管内皮，使外源性与内源性凝血途径被激活，从而启动凝血与纤溶作用，造成局部凝血功能障碍[6]；另一方面，颅脑外伤时释放的皮质激素、儿茶酚胺等也可引发血小板聚集，消耗大量血小板及凝血因子，导致纤溶亢进，最终引发迟发性颅内出血。为了进一步判断病情进展及预后情况，有必要对纤溶和凝血指标进行检测[8]。本研究结果显示，迟发出血组患者PT、TT、APTT及INR均显著长于或高于非迟发出血组，而PLT明显低于非迟发出血组，进一步证实凝血异常可引发迟发性颅内出血，且当2项或2项以上凝血指标异常时，更应值得注意。

Takahash[9]研究发现，纠正凝血异常可在一定程度上防治迟发性颅内出血，但在高凝期若进行抗凝治疗，有可能会增加出血量。在纤溶亢进期，且大量凝血因子被消耗时，通过输注新鲜血浆来补充适当凝血因子、纠正凝血异常，也可缓解并预防迟发性颅内出血。本研究中4例迟发性颅内出血患者出现较大脑内血肿，但经输注新鲜血浆、恢复凝血功能后，血肿逐渐消失。此外，男性、有合并症、GCS评分低及凝血功能异常的患者迟发颅内出血的发生率明显高于女性、无并发症、GCS评分高及凝血功能正常的患者，提示性别、有无并发症、GCS评分及凝血异常与迟发颅内出血明显相关。女性发生颅内出血的概率明显低于男性，考虑与女性体内黄体酮及雌激素发挥的神经保护功能有关，前者可以使细胞膜稳定、谷氨酸受体受阻，并可增强γ氨基丁酸受体，而后者则可减少细胞膜分裂，降低脂质过氧化及血小板的聚集与凋亡，同时增加脑血流[10]。入院时，迟发出血组患者的GCS评分低于非迟发出血组，表明颅脑原发损伤越严重，越容易造成迟发出血。与非颅脑外伤组比较，颅脑外伤组更容易发生凝血异常，如发生弥散性血管内凝血, FIB降低或APTT、TT延长等均可使死亡率明显升高，可见凝血功能是否正常与迟发颅内出血有关[11], 这与本研究结果一致。

综上所述，性别、有无并发症、GCS评分及凝血异常是引发迟发颅内出血的主要危险因素，且当2项或2项以上凝血指标异常时，更易导致迟发颅内出血。由于此类患者预后较差，因此及时发现并进行有效治疗很重要。

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