颅脑损伤术后肺部感染的多因素分析

蒋超超,龙连圣,辛志成，张建忠，李夏良，苏 强，吴钟华，程 赟,王 伟

颅脑损伤属于外科常见危重急症，临床救治过程需要进行外科手术、气管插管、气管切开、大剂量使用激素/抗生素，极易出现各种院内感染，其中以肺部感染的发生率为最高[1]。肺部感染属于颅脑损伤患者的严重并发症，不仅影响疾病的恢复速度，严重者可造成呼吸衰竭和休克，而且会加重病情进展，引起患者死亡[2]。因此我们对颅脑损伤患者术后发生肺部感染的相关危险因素进行了比较分析。

资料与方法

1 研究对象

经我院伦理委员会批准，2008年1月～2013年10月期间收集我院治疗的颅脑损伤患者，病例入选标准： 经病史、临床症状、体征、头颅CT/MRI等影像学检查确诊为颅脑损伤； 接受了外科手术治疗[3]。术后24h内抢救治疗无效死亡者不纳入本研究。本组共入选1 121例颅脑损伤患者，其中男性642例,女性479例； 年龄19～72岁，平均(43.2±15.4)岁。致伤原因： 道路交通伤623例,摔伤211例，坠落伤106例，殴打伤68例，挤压伤65例，其他伤48例。颅脑损伤类型： 硬膜下血肿425例，脑组织挫裂伤合并脑内血肿358例，脑干损伤 241例，硬膜外血肿187例。其中昏迷者238例，行气管插管156例，气管切开136例，机械通气115例。

2 研究方法

根据是否合并肺部感染将入选病例进行分组，合并肺部感染者作为观察组，未合并肺部感染者作为对照组。颅脑损伤后合并肺部感染的诊断标准参考卫生部医政司《医院获得性支气管-肺部感染诊断标准》： 临床表现为咳嗽、咳痰，或气管插管中吸出多量浓痰，气促、呼吸困难，体温升高； 痰量增多或痰液性状改变，双肺听诊可闻及干湿啰音，感染均采用痰液收集器收集深部痰液做痰培养检查确诊[4]。

3 观察指标

整理分析两组一般情况： 年龄、性别、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、肺基础疾病(哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、继发性肺结核等)； 昏迷时间、卧床时间； 急性肺损伤(肺挫伤、肺不张、胸腔积液、气胸、肋骨骨折)； 药物应用情况： 抗生素、抑酸剂、脱水剂、糖皮质激素等应用时间； 机械通气(气管插管/切开)等指标差异。观察组各个观察时间段的统计终点均为确诊合并肺部感染； 对照组则为医嘱停止、患者死亡/出院。

4 统计学分析

结 果

本研究颅脑损伤术后患者肺部感染率为30.4%(341/1121)。

1 颅脑损伤术后肺部感染的危险因素分析(一般情况)

观察组年龄、肺基础疾病、GCS评分、急性肺损伤、昏迷时间、卧床时间与对照组相比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)； 但是两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 颅脑损伤术后肺部感染的危险因素分析(药物应用及机械通气)

观察组抗生素、抑酸剂、脱水剂、糖皮质激素等药物应用时间与对照组相比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)； 但是观察组接受机械通气治疗的比例与对照组比较，亦具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 颅脑损伤术后肺部感染的危险因素分析(一般情况)

表2 颅脑损伤术后肺部感染的危险因素分析(药物应用及机械通气)

讨 论

随着近几年来我国交通业及工业的不断快速发展，颅脑损伤发病率及手术率均呈现不断上升趋势。颅脑损伤多因各种暴力作用于颅脑，导致颅脑受到严重的损伤。临床病情一般比较严重，患者容易出现意识障碍，血压升高、呼吸浅慢、心率下降等症状，需要长期卧床治疗，同时需要进行外科手术、人工辅助通气、气管插管或切开、脱水等治疗，住院期间并发肺部感染的风险比较大[5]。虽然近年来我院对医院感染管理控制力度不断加强，但是颅脑损伤抢救治疗过程中的多种因素可导致合并肺部感染风险增加[6]。本研究结果提示颅脑损伤术后肺部感染与年龄、肺基础疾病、急性肺损伤、GCS评分、昏迷时间、卧床时间、机械通气，以及抗生素、抑酸剂、脱水剂、糖皮质激素等药物应用时间相关。

随着患者年龄不断增加，机体器官功能逐渐衰退，在颅脑损伤、手术治疗的双重打击下，机体处于应激过度状态，抵抗力下降[7]，同时颅脑损伤术后肺部感染与肺基础疾病密切相关。颅脑损伤患者多伴有不同程度意识障碍，气管、支气管痰液瘀积易造成原有的肺基础疾病加重而发生肺部感染； 而肺部感染产生低氧血症又反作用于大脑，使脑细胞低氧、代谢紊乱加重，脑组织损伤加重，形成恶性循环，也为重要因素之一[8]。患者若合并胸部损伤，正常胸廓生理性呼吸运动发生改变，可出现反常呼吸或有效通气量减少，常伴有阻塞性通气功能障碍，支气管纤毛萎缩，有效摆动下降，使呼吸道不畅而增加肺部感染机会[9]。GCS评分与颅脑损伤病情严重程度相关，评分越低，患者颅脑损伤、手术创伤越严重，意识障碍越深，需要卧床时间也越久，需要应用的药物剂量及时间亦相应增加，这些均会增加并发肺部感染的风险[10]。颅脑损伤患者病情危重，容易导致意识障碍，出现舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，出现下呼吸道分泌物积滞，容易导致细菌滞留繁殖发生肺部感染[11]。严重颅脑损伤可引起下丘脑功能紊乱，大量儿茶酚胺被释放进入血液，肺血流动力学紊乱，可导致神经原性肺水肿，增加肺部感染的风险。有研究发现50%～70%健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，口咽部细菌定植下移，也是颅脑损伤术后发生肺部感染的危险因素[12]。机械通气是气流直接进入患者气道中，容易损伤呼吸道黏膜上皮，虽然呼吸机均配备湿化器，但是患者呼吸道也变得较以往干燥，抑制了纤毛的自由活动度，呼吸道分泌物滞留干结，瘀积在呼吸道难以排出，导致肺部感染发生率增加[13]。气管切开/插管破坏呼吸道自然保护屏障，进入肺部的气流未经过上呼吸道的过滤屏障机制净化湿润，同时由于反复气管内吸痰致黏膜损伤及气管局部滴药，均可增加肺部感染的概率。此外机械通气的管路也是细菌寄生的重要场所，这些细菌可以随着呼吸机的送气进入下呼吸道定植，导致肺内感染； 研究尚发现细菌可以定居在气管导管表面形成一层生物膜，成为一个细菌库不断向下呼吸道播散细菌，此时全身应用抗菌药物并不能清除生物膜； 反而少量渗透进生物膜的抗菌药物则由于不能有效杀菌而能导致耐药细菌的产生，并随之定植在患者的气道内，引发难治性肺部感染[14]。及时清除呼吸道分泌物及痰液，减少返流所致反复感染。颅脑损伤术后肺部感染危险因素的可能机制在于患者长时间昏迷，使肺部分泌物无法有效排除，大量痰液淤积，排出困难，导致口腔移位的细菌滋生[15]。因此，颅脑损伤术后一旦发现肺部感染征象，应该及时多次进行痰培养+药物敏感试验指导临床用药，选用敏感抗生素治疗致病菌，对于痰液多且排出困难者则需尽早行气管切开，以利于肺部感染的有效控制。

颅脑损伤术后需要应用全身抗菌药物，多为广谱且强有力抗菌药物，以改变机体内的正常菌群结构，致使耐药菌株出现； 为保护脑细胞应用糖皮质激素则又促使患者机体免疫力降低成为易感者[16]。抑酸剂常规应用于颅脑损伤手术患者以预防应激性溃疡，患者胃酸分泌受到抑制，出现胃酸碱化，胃酸酸度降低则杀菌能力减弱，引发下呼吸道感染[17]。甘露醇、呋塞米等脱水药物的应用在降低脑水肿发生的同时，又会使支气管分泌物黏稠干结而很难排出，易出现肺部感染； 预防性应用广谱抗生素，下呼吸道感染发病率上升。呼吸机使用，气管切开及气管插管等各种侵入性操作，又可致使患者防御机体功能下降，肺部感染概率大大增加[18]。

总之，颅脑损伤术后肺部感染与多种因素有关，医护人员应提高认识，以减少其危险因素，提高患者治疗质量和改善预后。

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