改进型防旋股骨近端髓内钉与人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较

范远俊，向 阳，李正云，陈增刚

2011年2月～2013年3月我院收治61例老年股骨粗隆间骨折患者，分别采用PFNA-Ⅱ内固定与人工股骨头置换，笔者对两种方法的临床疗效作回顾性分析，以期获得一种最佳的治疗方案，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组61例，患者均为新鲜骨折，并具有明确的手术治疗指征。根据股骨粗隆间骨折的Evans分型，有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。告知患者家属人工股骨头置换和PFNA-Ⅱ内固定两种治疗方案的优缺点、并发症等，由其选择一种治疗方案。其中关节置换组23例，男性12例，女性11例； 年龄71～88岁，平均(75.6±5.5)岁； 跌倒伤52例，道路交通伤9例。Ⅱ型9例、Ⅲ型11例、Ⅳ型13例。内固定组38例，男性20例，女性18例； 年龄71～89岁，平均(76.2±5.1)岁； Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型12例。合并疾病： 高血压20例，冠心病16例，糖尿病16例，脑血管意外后遗症5例，肺功能障碍11例，其中有合并2种及以上疾病15例。两组患者在性别、年龄、骨折类型、合并疾病方面比较均无统计学差异(P>0.05)。

2方法人工股骨头置换术组：手术在腰硬联合麻醉下进行，均取髋关节后外侧入路，暴露髋关节，取出股骨头和小的碎骨片，保留大、小粗隆骨折块，根据股骨矩骨折情况及患者手术耐受力采取骨水泥、克氏针钢丝张力带、捆扎带等方法重建股骨矩及大粗隆，逐步扩髓，安装双极双动头假体，复位髓关节，放置负压引流管，关闭切口。

PFNA-Ⅱ内固定组： 手术在腰硬联合麻醉下进行，骨科手术牵引床牵引复位，C型臂X线机透视确认，自大转子顶点上方作长约5cm切口，暴露大转子尖，进针点位于大转子顶点后1/3，置入导针，C型臂X线机透视确认后扩髓，插入主钉，安装瞄准臂并前倾15°，C型臂X线机透视下打入导针，敲击打入螺旋刀片，经C型臂X线机证实后，锁定螺旋刀片。远端动态锁定，拧入尾帽，清点器械，冲洗缝合关闭。

3围手术期治疗及术后恢复所有患者均术前30min开始预防使用抗生素，术后再次应用抗生素1次。人工股骨头置换组手术因为切口大，关闭切口后常规留置负压引流管24～48h。内固定组手术切口小，放置引流后24h拔除。术后第2d嘱患者半坐卧，进行床上四肢肌力训练和双下肢关节屈伸功能训练； 2～3d后扶双拐或助行器下地、患肢不负重行走训练； 4～8周后据骨折稳定程度及X线片骨折愈合情况，逐渐患肢弃拐或助行器负重行走练习。

4评价指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量、疼痛评分、下床时间、住院时间及术后并发症发生率。

6结果关节置换组与内固定组比较在手术时间、术后并发症发生率、术后下床时间、住院时间、术后引流量上差异无统计学意义(P>0.05)； 内固定组在术中出血量、功能恢复等方面明显优于人工股骨头置换组，差异有显著性(P<0.05)(表1、2)。

表1 两种治疗方案的疗效比较

表2 两种治疗方案术后并发症比较

讨 论

PFNA-Ⅱ其手术切口小、术中创伤小、出血量少，不破坏股骨近端骨外膜，符合微创手术原则。依靠螺旋刀片即可实现抗旋转和稳定的支撑，主钉有尽可能长的尖端、凹槽设计，避免局部应力集中，减少出现断钉及钉尾处再发骨折的发生率，防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症[1]。属于髓内固定，生物力学稳定坚强，可以明显缩短患者住院时间、让患者早期负重进行功能锻炼[2]。对于PFNA-Ⅱ的手术操作，笔者的经验是不追求骨折解剖复位，功能复位即可； C型臂X线机透视下骨科牵引床尽可能将骨折牵引复位后再置入内固定，从而减少术中出血量及手术时间； 最为关键的是导针能否顺利插入髓腔[3]。

人工股骨头置换术后，患者也可以早期下床活动，住院时间也较短。敖沸等[4]认为人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折安全、有效。人工股骨头置换的优点是由于骨水泥能够立即获得机械稳定，不需等到骨折愈合后再负重[5]，患者可早日下地负重行走，减少因长期卧床所致的各种并发症，提高患者生存质量。

但现在由于PFNA-Ⅱ的应用，也可以让患者早期下床功能锻炼，人工股骨头置换此优点不十分突出。由于术中需要重建股骨矩，增加了手术时间、手术难度及创伤。

人工股骨头置换组患者在下床时间方面比PFNA组无明显优势，且内固定组在术中出血量、功能恢复等方面明显优于人工股骨头置换组，由此可见，PFNA-Ⅱ内固定是老年患者股骨粗隆间骨折治疗最佳的方案，具有效果良好、创伤小等优点，而人工股骨头置换创伤较大，虽部分患者也取得良好的疗效，但不提倡人工股骨头置换为粗隆间骨折的手术首选。

参考文献：

[1] Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistent of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18(3)：361-368.

[2] Klinger HM，Baums MH，Eekert M，et al.A comparative study of unstable per-and intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS) and trochanteric buttpress plate vs.proximal femoral nail(PFN)[J].Zentralbl Chir，2005，130(4)：301-306.

[3] Marshall I，Zmuda JM，Chan BK，et al.Race and ethnic variation in proximal femur structure and BMD among older men[J].J Bone Miner Res，2008,23(1)：121-130.

[4] 敖沸，彭小龙，贾芝和，等.人工股骨头置换术治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折45例[J].中国老年学杂志，2012，32(21)：4810-4811.

[5] Fu J，Zhong FIB，Xu MQ，et al.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur with DHS in aged patients[J].Orthop Trauma J China，2004，17(1)：44-48.