微创通道经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎退行性疾病与传统术式的疗效比较

褚亚伟，程 力，朱浩明，丁 涛

腰椎退行性疾病是骨科临床常见病、多发病之一。经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)作为后路椎间融合术(posterior lumber interbody fusion，PLIF)的一种改良，其有限的椎管内干扰，减少了术中硬膜囊牵拉和神经损伤，术后椎管内瘢痕形成明显减少[1]，但该技术仍需较大范围剥离椎旁肌肉等软组织，术后融合病发生率较PLIF无明显降低[2]。近年来，随着微创理念的发展、相关应用解剖学研究的深入以及辅助器械的改进，多种微创技术应用于临床[3-5]。本文选取了无锡市人民医院2010年3月～2012年7月间51例分别采用MIS-TLIF及Open-TLIF治疗单节段腰椎退变疾患患者的临床资料，比较两种技术的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组51例，男性34例，女性17例； 年龄40～76岁，平均53岁。均为腰椎退行性变患者。术前MRI显示21例患者单侧腰椎间盘突出，11例患者中央偏患侧突出，术前患者均门诊接受正规非手术药物治疗且效果不明显。15例采用微创小切口TLIF技术结合微创内固定系统治疗(MIS-TLIF组)，36例采用常规开放经椎间孔治疗(Open-TLIF组)。纳入标准： (1) 临床表现为腰臀部疼痛伴单侧下肢放射性疼痛和或麻木感； (2) CT和MRI检查证实病变节段椎间盘突出与临床症状体征相符合且为单节段病变； (3) 术前至少接受过3个月以上的正规非手术治疗症状无明显改善或出现加重者； (4) 随访6个月以上者[6-7]。

2 治疗方法

2．1手术方法 (1) MIS-TLIF： 全麻后患者俯卧位。C型臂X线机透视下标注手术减压融合固定节段的椎间隙和椎弓根投影在症状侧沿上下椎弓根中线连线偏外侧纵形切开皮肤以及腰背筋膜，以直径1．5mm导针斜向内侧插入抵达关节突关节，沿导针逐级插入扩张套管，环绕钝性剥离，最后插入可扩张工作通道并自由臂固定(PIPELINE通道)，安置冷光源(图1)，显露关节突及关节间隙，再次透视确定手术节段用骨刀凿去大部分下关节突，显露出上关节面及黄韧带，分离黄韧带与上关节面，用咬骨钳扩大侧隐窝，切除部分黄韧带(图2)，按照TLIF手术的操作要点进行侧隐窝减压神经根松解椎间盘摘除，刮除椎间隙上下终板，植入自体骨，并由一侧斜向椎间隙中央植入1枚Cage。生理盐水冲洗，逐层关闭切口。(2) Open-TLIF： 硬膜外麻醉后，患者取俯卧位，在后正中行纵切口，将两侧肌肉从棘突、椎板剥离至关节突。定位侧椎弓根进针点，在C型臂X线机下钻入椎弓根螺钉。行侧隐窝减压神经根松解椎间盘摘除，刮除上下终板，放置合适Cage椎间植骨，安装连接杆，放置引流管1枚，关闭切口。

图1 术中装置

图2 术中减压

2．2术后处理 两组术后均常规血常规、X线片复查(图3)，术后第1d起可在床上进行轻度腰背肌功能锻炼。术后第3d佩戴腰围下床行走活动。一般佩戴腰围1个月保护。术后前半年每月、6个月后每3个月定期门诊随访，记录相关数据。

图3 术后X线片

3 观察指标评价标准

疼痛评价采用疼痛视觉模拟评分法(VAS),0～10分疼痛程度加重，0分无痛，10分最痛[8]。Oswestry功能障碍指数(oswertry disability index,ODI)[9]。患者客观选择后10个问题的相应得分累加，计算得分的百分比。植骨融合率采用Suk标准[10]: 坚固融合: 植骨与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度<4°。可能融合: 骨小梁连续性不明确，但相邻融合节段间活动度<4°。不融合:未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清及屈伸侧位X线片椎体活动度>4°。

4 统计学方法

采用SPSS16.0软件对数据据进行处理分析，计量资料数据采用α检验，计数资料结果采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究中51例手术时间、失血量、手术切口长

度(表1)经比较，MIS-TLIF组术中及术后出血量降低，术后住院时间缩短(P<0.05)，余指标无统计学意义(P>0.05)。术后Open-TLIF组出现1例脑脊液漏，予每日积极换药，1周后愈合，1例切口感染，切口分泌物培养后予对应抗生素治疗后痊愈，并发症发生率为5.6%(2/36)； MIS-TLIF组出现1例背根神经节激惹症状，予神经营养药物治疗后基本缓解。术后患侧腰腿疼痛症状明显缓解或消失。两组比较亦无差异(P>0.05)。出院后所有患者均神经营养药物维持治疗，恢复正常生活和工作。术后VAS评分除MIS-TLIF组出院时、末次随访时间与Open-TLIF组比较，差异有统计学意义(P<0.05)外，两组其余各时间点间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后各时间点ODI与术前比较，术后3个月及末次随访时，两组间ODI比较差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。51例根据椎间植骨融合Suk评定标准判定均为坚固融合，植骨融合率100%。融合时间3.8～8.9个月，平均5.8个月。

表1 患者手术相关情况比较

*P<0.05

表2 手术前后两组患者VAS评分及ODI比较

*P<0.05

讨 论

Foley等[11]在2002年首次描述了微创小切口TLIF(minimally invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，该技术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势[12]。近年来，随着微创理念的发展、相关应用解剖学研究的深入以及辅助器械的改进，此手术结合椎弓根螺钉固定治疗退变性腰椎疾病取得了满意临床疗效[13]。本研究中使用PIPELINE通道行经椎间孔的腰椎间融合术结合微创经皮椎弓根钉内固定系统治疗单节段腰椎退变性疾病，结果显示微创手术具有优势。

小切口微创腰椎手术的初衷在于使手术患者围手术期和之后的恢复更快，减少患者的痛苦[14]。由于减少了创伤，短期效果好于开放性手术[15-16]，原因主要有两方面： (1) 在术中椎弓根螺钉置入时可以较容易地把握外展角度，避免了常规手术对椎旁肌的过度剥离、持续牵拉、螺钉拧入时的直接切割损伤以及内倾角不足等弊端; (2) 术后内置物间隙被两侧肌肉回复后完全覆盖，加上术后本身对椎旁肌肌纤维较小损伤，尽可能保留了椎旁肌肉的生理功能，同时避免了传统后路手术后椎旁肌、内置物、椎板棘突三者间腔隙的血肿形成、血肿肌化和最终瘢痕化的后果。微创手术与开放性手术比较，手术视野明显缩小，所有操作在有限的范围内进行，微创脊柱外科最大的局限性就是需要较高的手术技巧和对特殊器械的依赖性[17]，所以这就要求手术医师有高超的手术技巧和对腰椎的三维立体解剖结构有深刻的了解，需要较长的学习实践，但从长远角度来看，微创势必成为手术的发展趋势。

综上所述，MIS-TLIF技术治疗单节段腰椎退变疾患安全有效，具有手术创伤小、术后恢复快的优点，应用时需要准确选择适应证。本研究中MIS-TLIF组例数较少以及随访时间较短，需进一步观察其远期疗效。

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