清胰解毒汤鼻饲加芒硝外敷结合西医治疗重症急性胰腺炎13例*

★ 程时峰 吴娜 傅志泉 汤归春 傅克模

(1.浙江中医药大学余杭教学医院消化内科 浙江 杭州 311106；2.杭州市第三人民医院消化内科 浙江 杭州 310009)

笔者使用清胰解毒汤方鼻饲加芒硝外敷结合西医治疗重症急性胰腺炎，与单纯西医治疗对照，取得满意疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究设计 采用随机平行对照方法，收集浙江中医药大学余杭教学医院消化内科住院患者25例，随机分为观察组13例和对照组12例。方案获得浙江中医药大学余杭教学医院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 纳入标准 (1)年龄25～70岁；(2)知情同意，签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)其他疾病、证候或合并症；(2)已接受相关治疗并可能影响效应观测指标；(3)伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况；(4)严重心、肝、肾损害影响药物代谢；(5)特征人群(孕妇、高龄、精神病、病情危笃或疾病晚期)。如纳入前正在接受药物治疗，经过洗脱期后符合纳入标准，不视为排除病例。

1.5 退出标准 (1)未按规定服药无法判定疗效；(2)资料不全无法判定疗效、安全性；(3)严重不良反应、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗。(不良反应者纳入不良反映统计)；(4)使用影响疗效药物。退出病例按退出时疗效纳入疗效判定。

1.6 诊断标准 参照《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[1]。具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有下列之一者诊断为SAP：APACHE评分≥8分；BalthazarCT分级为D、E级；有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；或伴有器官衰竭。

1.7 治疗方法 两组均连续治疗10d为一疗程。

1.7.1 对照组 西医治疗。(1)一级护理，禁食，重症监护，持续低流量吸氧，胃肠减压，静脉输液维持水、电解质及酸碱平衡。(2)维持抑制胰腺分泌，奥曲肽(北京百奥药业有限公司，国药准字H20061309，0.1mL:0.1g/支)0.6mg+0.9%氯化钠注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20023428，100mL/瓶)48mL，2次/d，静注。奥美拉唑针(江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20059053，42.6mg/瓶)42.6mg+0.9%氯化钠注射液100mL，2次/d，静滴。抗感染，亚胺培南西司他汀针(Merck&Co.,Inc.H20080070(120mL)，500mg/瓶)1000mg+0.9%氯化钠注射液100mL(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20023428，100mL/瓶)，静滴，3次/d。解痉止痛，甲磺酸加贝酯针(常州亚邦制药有限公司，国药准字H10950008，0.1g/瓶)0.3g+5%葡萄糖注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20023428，500mL/瓶)500mL，2次/d，静滴。

1.7.2 观察组 中医特色治疗：(1)入院后经胃肠减压12h后拔出胃管(一般12h，最长者延长至24h)，经内镜下置入空肠营养管。清胰解毒汤方，生大黄后下30g，芒硝溶、枳实、厚朴、黄连、丹参各15g，蒲公英30g，桃仁、柴胡各10g，延胡索15g，加水500mL浓煎至100mL，30mL/次，3次/d，鼻饲。(2)芒硝外敷：取芒硝500g装袋，芒硝袋需用棉布制作，以保证柔软和舒适及芒硝渗透。除腹部可使用芒硝袋覆盖外,若腰部及背部肿胀明显,可依据患者身材比例制作类似芒硝袋,腰胁部放置,可较快促进患者腹膜后组织水肿的吸收及消除，外敷腹部时用带子适当固定，以防患者更换体位时芒硝袋滑落，芒硝袋外可用隔水面料覆盖，防止芒硝外渗污染和硬化，当芒硝袋潮湿变硬时即时更换，同时注意保暖。当芒硝变成面粉状时更换，当腹腔渗液较多、腹腔炎性包块或假性囊肿形成时可据患者病情适当延长时间，贴敷脐周及胰腺体表投影区，胶布固定，24h换药1次。西医治疗同对照组。

1.8 观测指标 临床症状、时间指标、不良反应。

1.9 疗效判定 治疗1疗程(30d)，判定疗效。参照《常见病诊断依据与疗效判断标准》[2]。显效：腹痛、腹胀等症状及腹膜炎体征消失，大便>1次/d，化验血、尿淀粉酶，CRP，降钙素原等恢复正常，CT检查胰腺形态基本恢复正常。有效：腹痛、腹胀等症状及腹膜炎体征消失，血、尿淀粉酶等逐日下降，接近正常或稳定于略高水平，CT检查胰腺炎症渗出较前明显吸收。无效：症状无改善，或腹痛、腹胀加重，血、尿淀粉酶等持续增高，CT检查胰腺出现新坏死灶，或脓肿、炎症渗出较入院时加重，病情呈加重趋势，内科保守治疗无效，或合并有严重并发症的发生如肝肾功能进一步恶化，呼吸衰竭无法纠正甚至出现呼吸窘迫综合症或转外科手术治疗。

2 结果

2.1 基线资料 纳入样本25例均为浙江中医药大学余杭教学医院消化内科2010年06月～2013年10月住院患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡性(P>0.05)，见表1。

表1-1 两组人口学资料及临床特征(n,±s)

表1-2 两组人口学资料及临床特征(n,±s)

2.2 退出病例 观察期间无退出病例。

2.3 脱落病例 观察期间无脱落病例。

2.4 临床疗效 治疗一疗程(30d)，临床疗效观察组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效 例

2.5 时间指标 治疗一疗程(30d)，各项时间指标观察组均少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3-1 两组时间指标

表3-2 两组时间指标

2.6 不良反应 观察过程中两组均无严重不良事件。

3 讨论

重症急性胰腺炎(SAP)发病机制仍未完全阐明，胰腺胰酶自身消化，胰腺腺体循环障碍，白细胞过度激活和肠道细菌移位胰腺组织可能为其机制。急性胰腺炎发病率随着物质生活水平的不断提高而逐年提高[3]。SAP发病率约占急性胰腺炎15%～30%左右[4]。SAP是临床上常见消化系统急危重症之一,病死率高达30～40%，当前总治疗趋势为采用非手术综合治疗。综合疗法有改善肠功能，改善腹腔器官血供，保护肠道屏障功能，减少内毒素和胰酶吸收，消除氧自由基及抑制细菌感染，抑制全身炎症反应，保护组织器官，调整脂质代谢等作用[5]。

本病属中医“腹痛”范畴，中医认为胰腺在生理上与肝胆、脾胃关系密切,功能类似于腑[6]。笔者认为SAP的发病机制在于“肝郁气滞，湿热蕴结，腹实不通，淤血凝滞”导致机体阴阳失调，脏腑功能紊乱；治疗当以达到气疏，热清，腑通，淤散之功效。鉴于SAP患者在治疗时须禁食、胃肠减压，研究表明：上消化道刺激会导致胰腺分泌，经口或胃管给药会加重胰腺分泌负担，延长病程；治疗SAP治疗措施中，空肠营养管灌注药物或在其恢复期肠内营养支持治疗得到广泛应用，既避免了加重胰腺负担，又能在疾病早期充分发挥中药特色优势，取得优效[7]。

清胰解毒汤方早期鼻饲，方中生大黄为君药，量大攻专力宏，具有泻下攻积，清热解毒，泻火，活血化瘀之功效。动物试验研究表明，大黄可以提高试验动物的肠道屏障功能，保护细胞间紧密连接，维持细胞结构完整从而可以抑制肠道内毒素的移位转移[8]。临床试验研究表明，大黄能够松弛括约肌及肠道平滑肌，利胆，抑制胰液分泌作用[9]。生大黄与芒硝相须为用可以有效减轻急性胰腺炎模型大鼠胰腺组织的毛细血管渗漏，改善胰腺微循环，减轻胰腺组织病变成度，降低血清淀粉酶水平，从而减少并发症和死亡率[10]。芒硝免煎溶入药汁中鼻饲，具有软坚散结，清热除湿，破血通经，消肿疗疮等作用。研究表明，其可减少腹腔内压，改善腹腔脏器灌注及心肺功能，减少MODS的发生[11]。枳实、厚朴、黄连、蒲公英疏肝理气、通腑泄热，清热解毒；丹参、桃仁活血化瘀、扩张微血管、改善微循环等药理学效应，治疗SAP具有防治微血栓形成作用；柴胡、延胡索、取其疏肝理气止痛，引药入肝胆经[12]。临床运用时,我们运用体会是前3剂建议每剂浓煎至100mL，每次鼻饲<30mL，鼻饲灌注时间以15min为宜，3次/d，在减轻腹痛、腹胀、增加大便次数，效果显著。

芒硝外敷治疗时因自身吸收水分的特点及腹腔内外渗透压的梯度差，大量吸收肿胀的腹壁及肠管水分，消除腹壁及肠管水肿，于腹部外敷数小时凝结成结晶块，有效恢复肠道功能，缓解腹痛腹胀，改善局部血液循环，降低腹腔内压力，防止腹腔高压综合症的形成[13]。SAP治疗中，质子泵抑制剂奥美拉唑可通过抑制胃酸分泌而间接减少刺激胰液分泌，明显减少应激性溃疡发病率。胰腺坏死组织继发感染、多脏器功能衰竭是SAP主要死因，而感染>90%为肠源性，尽早恢复肠道功能，减少肠源性感染发生率对重症胰腺炎患者整体恢复有重要意义[14]。临床应用中，亚胺培南西司他汀针能够较好预防和控制感染。

中药治疗SAP具有多靶点作用，毒副作用少等诸多优势，有较好前景[15]。本研究结果表明，清胰解毒汤方鼻饲加芒硝外敷结合西医治疗重症急性胰腺炎，能明显减轻患者临床症状、体征，减少并发症，降低病死率，为SAP患者尽早开放肠内营养提供基础条件，减少静脉营养支持、患者住院时间及费用，疗效显著，值得临床推广。

[1]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华内科学杂志,2004,43(3):236-238.

[2]王蔚文.常见病诊断依据与疗效判断标准[S].长沙:湖南省医院管理协会,1999:200.

[3]王刚，王双全，杨镇源.中西医疗法治疗急性水肿性胰腺炎疗效观察[J].长春中医药大学学报，2008，24(4)：394-395.

[4]李兆申,许国铭.现代胰腺病学[M].北京:人民军医出版社,2006:639.

[5]刘锋，刘浩，夏庆.攻下法治疗重症急性胰腺炎应用及机理研究[J].吉林中医药，2008，28(1)：71-72.

[6]周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药

出版社,2003,1(1):237-238.

[7]李贺,张从雨.经鼻空肠管注入生大黄治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J].安徽医药,2013,17(2):295-297.

[8]孙土梅.茵陈蒿汤加减治疗重症急性胰腺炎疗效分析[J].长春中医药大学学报，2008，24(6)：681-682.

[9]杨丽霞,应文娟,罗泽君,等.中药大黄粉芒硝联合应用治疗急性重症胰腺炎的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(11):261-262.

[10]刘博，王玉梅，周少英，等.经空肠营养管给予复方大柴胡汤治疗高脂血症性急性胰腺炎临床研究[J].吉林中医药,2013,33(7):695-697.

[11]曹樟全,王辉.大黄与芒硝对高腹内压危重患者脏器功能的保护作用[J].现代中西医结合杂志,2004,13(13):1 700-1 701.

[12]张盛林,卫明明,齐理会.通里攻下法对急性重症胰腺炎胃肠运动功能的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2010,4(16):138-139.

[13]王攀,谢敖文,吴新军,等.芒硝外敷和生大黄保留灌肠在急性重症胰腺炎治疗中的临床应用(附68例报道)[J].中国医药指南,2012,10(28):255-256.

[14]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].现代消化及介入资料,2007,12(3):206-208.

[15]张卫平.中医药治疗重症急性胰腺炎并发症研究[J].长春中医药大学学报，2012，28(3)：444-446.