关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带的临床观察

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(解放军第169中心医院骨二科, 湖南 衡阳421002)

近年来，随着经济社会的发展和人们生活方式的改变，交通事故、特殊的职业伤和运动训练导致的拉伤发病率逐年增加，其中膝关节周围韧带损伤是常见的损伤之一，特别是膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)的损伤比较常见。本研究的目的在于探讨肌腱重建膝关节前后交叉韧带的临床效果，现将有关经验及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年11月至2012年11月在我院采用同种异体肌腱一期重建治疗的130例前后韧带断裂患者为研究对象，其中男66例，女64例，年龄30～65岁，均有不同程度的膝关节肿胀、疼痛，走路打软腿，根据症状、体征、膝关节 MRI检查确诊，为单膝损伤，Lachman 试验及前、后抽屉试验检查均为阳性。根

据手术方式的不同将患者分为观察组(n=65)和对照组(n=65)，2组患者的性别、年龄、Lysholm 术前评分、Tengner术前评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉，分别前外侧入路及前内侧入路进关节镜及手术器械。全面检查关节腔，对损伤的半月板及关节软骨进行修整切除。先重建PCL骨隧道，再重建ACL骨隧道。观察组采用骨组织库提供的深低温冷冻同种异体骨-腱-骨移植物进行膝关节 PCL 和 ACL的重建，等渗盐水内快速解冻，修整肌腱，两端止点分别用不可吸收线编织缝合成为韧带移植物。将编织好的肌腱从胫骨隧道拉入关节腔，再拉进股骨隧道，屈膝 45°位拉紧 PLC，屈膝 30°位拉紧 ACL 固定，以可吸收界面螺钉固定股骨隧道内的移植物。Lachman 试验阴性后再关闭伤口。对照组采用自体同侧半腱和股薄肌腱作为韧带移植物重建PCL及ACL。术后长腿石膏托固定患膝于伸直位，术后第2天加强功能锻炼，1个月后进行膝关节非负重伸屈锻炼，3个月逐渐进行膝关节负重行走。

1.3 观察指标

观察患者住院天数、手术时间、发热天数(体温37 ℃以上)和手术后严重并发症(影响膝关节功能的并发症)发生情况及主观评定指标IKDC(国际膝关节评分委员会)评定及Lysholm-Tegner评分[1]。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组手术时间明显少于对照组(P<0.05)，住院时间、发热时间及并发症的发生情况等无明显差别(P>0.05)。观察组IKDC评定与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。2组术后Lysholm及Tegner评分均明显高于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组及对照组术后Lysholm及Tegner评分比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表1 患者IKDC评定比较[n=65,n(%)]

*：与对照组比较，P<0.05

表2 Lysholm-Tegner评分结果)

*:与术前比较，P<0.05

3 讨论

膝关节前后交叉韧带对于膝关节的稳定性具有重要作用，而ACL是维持膝关节稳定的核心，它具有制导膝关节的生理运动和限制其非生理运动的双重作用[2]。ACL损伤后，会导致膝关节不稳，不稳定的膝关节能造成继发性的半月板损伤、膝关节炎及关节软骨的退变[3]。因此，为了恢复膝关节结构及功能，同时防治膝关节不稳带来的相关并发症，基于ACL的重要性和复杂性，ACL损伤必须及时处理，但是交叉韧带自愈困难，通常需要积极手术重建以防止上述相关并发症的发生[4-5]。关节镜下膝交叉韧带重建，已成为膝关节韧带损伤的重要治疗方法。

目前对于 ACL及PCL同时损伤患者韧带重建上，临床上也存在争议，过去认为前、后交叉韧带同时重建在技术上要求比较高，一期同时重建两条韧带增加了关节粘连的概率，而且术后康复训练难以同时兼顾，故主张分期重建[6]。但是前、后交叉韧带同时断裂时，单独重建其中任何一根，韧带的张力都难以重建，无法有效维持胫骨相对于股骨的中立位。而两根同时重建可同时兼顾维持膝关节的中立位及和维持重建韧带的张力，最大程度地缓解患者的疼痛，恢复膝关节的功能[7]。

目前膝交叉韧带重建的移植物选择有自体移植物、异体移植物及人工合成材料。采用自体移植物无论取自何处，均是牺牲一组健康的组织去补偿一组更为重要的稳定结构，往往是具有一定代价的；人工合成材料往往价格昂贵，远期疗效不佳，患者难于接受；近年来同种异体肌腱移植修复前后交叉韧带损伤越来为临床所接受。临床上常用的同种异体肌腱均通过严格供体检测、无菌取材、射线照射消毒、低温冷冻等措施,使移植物的免疫原性大大降低，避免和减少了免疫排斥反应的发生，同时减少了疾病的传播，在临床上采用具有一定的安全性。本组资料显示关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带观察组患者手术时间明显少于对照组，表明观察组患者手术创伤更小，发生副损伤的概率更小；而且2组患者Lysholm及Tegner评分均明显高于术前，2组患者术后评分比较无明显差异，表明同种异体与自体肌腱重建ACL及PCL的疗效相近，是重建ACL及PCL良好的移植物。但是同种异体终究是异体组织，可能会导致疾病传播、免疫排斥反应、组织愈合延迟、骨隧道的扩大及价格昂贵等诸多问题,需要进一步完善，以便更好地适用于临床。

[参考文献]

[1] 黄克坚，孙 辉，高立华，等.同种异体肌腱材料重建膝关节后交叉韧带合并后外侧复合体损伤[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2011，15(21):3917-3920.

[2] 连海云，罗建成，王 波，等.关节镜下腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带损伤的临床研究[J].实用骨科杂志，2012,18(6):558-560.

[3] 解 强，李方祥，李国平，等.关节镜下四股腘绳肌腱重建膝前交叉韧带及术后康复训练对膝关节本体感觉的改善效果[J].中国运动医学杂志，2005，24(6):699-700.

[4] 马业涛，宋世锋，曾 凡，等.关节镜下自体肌腱及同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带[J].中国组织工程研究与临床康复，2011,15(25):4726-4730.

[5] 杨学桥，韩焕长，潘洪阁，等.关节镜下自体腓骨长肌腱重建膝关节交叉韧带手术方法的初步探讨[J].华西医学，2009，24(9):2281-2282.

[6] 刘远宏.56 例关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带的临床观察[J].局解手术学杂志，2013，22(1):91-92.

[7] 陈向军，李百华，张作峰，等.关节镜下双侧自体腘绳肌腱重建膝关节前、后交叉韧带[J].中医正骨，2010，22(3):51-53.