MRCP在腹腔镜胆囊切除术前对手术难易性评估的分析

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(解放军第101医院肝胆外科南京军区腹腔镜外科中心，江苏 无锡 214044)

腹腔镜胆囊切除术(LC)是胆道外科常见手术，在临床有着广泛的应用。在LC术前对胆道情况进行详细的了解，是避免术中损伤胆道、减少术后胆道综合征发生概率的前提和必要的选择。磁共振胆胰管成像(MRCP)是近年来发展迅速的一种胆胰管无创性成像技术，能够在无需造影剂的前提下使胆道结构清晰地显示出来，针对胆道疾病，能够快速、清晰、直观地进行患者胆道的检查[1]。本文选择我院在2011年3月至2012年7月间收治的110例使用LC手术进行治疗，术前应用MRCP检查的胆道疾病患者，对其治疗过程进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组经CT检查和B超检查确诊为胆囊结石的患者110例，其中20例既往有过黄疸病史，30例近期有黄疸病史，23例既往有胆源性胰腺炎病史，7例患者胆红素和转氨酶不同程度增高，20例提示胆总管扩张，其中直径超过10 mm者12例，直径为8～10 mm者8例。患者入组标准：①通过LC手术进行治疗；②手术前进行常规MRCP检查；③排除胆总管结石的患者；④患者年龄小于80岁。

1.2 方法

使用GESigna 3.0TTwinspeed系统，通过2D以及3D对胆囊以及胆囊管的各种数据进行检测；LC采用Storz腹腔镜气腹和成像系统。本组例患者的LC手术均由高年资且同组的医师来进行，使用3人4孔法进行手术。将真性胆囊息肉LC切除术的平均手术时间30 min作为评判标准，手术时间不超过30 min为正常手术，超过30 min为有一定难度的LC手术。MRCP指标肝外、肝内型：在冠状面图像显示胆囊的最大面积时，使用虚线将胆囊所中断的肝边缘进行连接，从而将胆囊分成肝内、肝外两个部分，如果肝内部分大于整体面积的1/2，则判断为肝内型，否则为肝外型。胆囊大小：当在冠状面图像显示胆囊的最大面积时，以胆囊底部至颈部作为直径，以垂直的最大部分作为横径。厚度：如果胆囊壁的平均厚度超过2 mm则为厚，平均厚度不足2 mm则为薄。长度：以胆囊管的起始部到和肝总管的汇合处为胆囊管长度。角度：3D图像中肝总管和胆囊管之间的最小夹角为胆囊管角度。周围情况：胆囊周围正常或者存在少量的渗出。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LC难易度与患者性别、年龄、胆囊体积、胆囊壁厚度、胆囊位置及胆囊周围情况的变化无直接相关性，差异无统计学意义(P>0．05)，与患者胆囊颈部是否存在结石、胆囊管的长度有一定的相关性，差异有统计学意义(P<0．05)，见表1。LC手术难易程度与胆囊颈部结石嵌顿存在明显的相关性，与胆囊管长度存在明显的负相关(γ=-0.08，P<0.05)。

表1 MRCP对LC手术难易程度评估

3 讨论

医生对手术适应证的掌握是LC手术能否成功的关键[2-3]，随着医学技术的发展和手术技巧的提升，LC手术适应证范围也得到了较大扩展。影响LC手术的成功与否和难易程度的因素有：患者的肥胖程度、人工气腹能否成功建立、手术设备情况以及医师技术水平等[4]，还有胆囊本身的因素。因此，如果能够在术前对患者胆囊的情况进行详细的了解，也就能够对LC手术的难易程度进行判断，使手术的成功率得到极大提升，并尽可能减少手术的并发症[5]。在临床治疗中，术前对LC手术难易程度进行预测通常结合检查结果及病史推断。孙贞超等[6]研究表明，B超检查一直以来都是LC术前最主要的检查手段，通过超声检测对LC难易度进行预测，容易受到患者肠道气体以及检查者本身技术水平的影响，其准确率约为64.0%，对预测的结果会造成一定的影响；CT检查方法由于患者部分胆石与胆汁密度较为接近，无法准确地检出[7]。由于CT和B超检测的缺陷，传统检测方式均不能完整地获得患者胆道的信息。而MRCP技术的应用，使得这一问题得到了较好的解决，MRCP技术对于胰胆管的结石、扩张、狭窄以及解剖变异等有着较高的特异度和敏感度，另外随着其他新型技术的发展应用，以及MRCP和其他MR技术的联合应用，MRCP将成为对胰胆管疾病进行术前术后评价的重要影像学方法之一。

保红平等[8]的研究表明，LC手术的难易程度与患者胆囊管的长度、胆囊颈部是否存在结石以及胆囊壁厚度存在相关性。而本研究结果表明，LC手术的难易程度和患者胆囊管的长度、胆囊颈部是否存在结石有一定的相关性，和患者的年龄、性别、胆囊体积、位置、胆囊管的角度、胆囊壁厚度、胆囊周围的情况无相关性。这与保红平等[8]人的研究结果存在细微差别，主要是在胆囊壁厚度上的差别，这可能是因为患者胆囊周围粘连较为严重，而且胆囊壁较为肥厚，造成剥离和取出胆囊结石较为困难，从而增加了手术时间。通过相关性分析发现，LC手术难度与胆囊管长度呈负相关，说明胆囊管长度越短手术难度越大。其原因在于胆囊管越长，胆囊三角区的面积就越大，便于手术的操作。而胆囊颈部存在结石的患者，其LC手术难度相比无结石的患者手术难度有着显著的提升，因此对于术前MRCP检查中发现胆囊颈部存在结石的患者，特别是胆管有压迫，甚至Mirizzi综合征者，或考虑胆囊十二指肠内瘘者，应该谨慎操作，不应该强行进行LC手术，以防手术并发症的发生。

[参考文献]

[1] 陈文群，保红平.MRCP在LC前应用的价值[J].肝胆外科杂志，2009，17(2)：126-127.

[2] 梁正荣，保红平，尹丽萍，等.MRCP诊断肝外胆道变异在腹腔镜胆囊切除术前的应用研究[J].中华现代影像学杂志，2009，17(2)：126-127.

[3] 王永向,邵钦树，王元宇. 腹腔镜胆囊切除术后医源性胆管损伤的手术治疗[J].中华消化外科杂志,2012,11(5):482.

[4] 段廷旺，何平.术前B超对腹腔镜胆囊切除术难度预测价值[J].四川医学，2006，27(2)：140-141.

[5] 张 健，胡万鹏.对急性胆囊炎CT诊断指标的再认识[J].黑龙江医药科学，2002，25(4)：20-21.

[6] 孙贞超，唐光才.磁共振胰胆管成像的临床应用及进展[J].医学综述，2007，13(4)：318-320.

[7] 杨 彪，徐子平.腹腔镜胆囊切除术并发症防治体会[J].肝胆胰外科杂志，2006，18(2)：110-111.

[8] 保红平，姚永良，李 奎，等.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(1)：69-70.