循证护理在组合型人工肾治疗尿毒症患者中的应用

邸春敬 马秀红 徐立茹 单学斌

·护理研究·

循证护理在组合型人工肾治疗尿毒症患者中的应用

邸春敬 马秀红 徐立茹 单学斌

循证护理；组合型人工肾；尿毒症患者；应用

循证护理(Evridence based nursing,EBN)又称实证护理，是护理人员在制定护理计划过程中，将科研结论与临床经验、患者需求相结合，提出问题，获取实证，运用实证对患者实施最佳的护理[1]。血液透析是目前我国慢性肾功能衰竭尿毒症患者最主要的治疗方法。血液透析与血液灌流相结合即组合型人工肾，其作用相互弥补，使其在尿毒症患者的治疗中取得了较好的效果，但是组合型人工肾在治疗过程当中也会伴发一些不良反应。我们将循证护理运用于组合型人工肾治疗过程中，对比较常见的低血压、凝血、营养丢失等用循证护理的方法，采取必要的护理干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年2月至2013年8月在我院进行组合型人工肾治疗的患者108例(患者透析时间均在1年以上)，其中男56例，女52例；年龄20～84岁。原发病为慢性肾小球肾炎35例，糖尿病肾病36例，高血压肾损害20例，免疫性疾病6例，药物性肾损害7例，多囊肾4例。随机分为试验组和对照组，每组54例，试验组在组合型人工肾治疗过程中实施循证护理方法，对照组采用常规的护理方法，2组在年龄、性别比、病情、文化程度等方面有均衡性。

1.2 透析过程要求 透析过程常规使用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，透析液温度35.5～36.5℃，透析液钠离子温度为138 mmol/L，钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L，钾离子浓度2.0～3.0 mmol/L，抗凝剂为低分子肝素钠或普通肝素钠，血液灌流器为廊坊爱尔WTS100灌流器。患者每周2次HDP，血液透析4 h/次，血液灌流2 h/次，灌流器串联在透析器前，血流量180～200 ml/min。

1.3 方法

1.3.1 提出问题：根据组合型人工肾治疗过程中最常见的不良反应选为循证问题：低血压、凝血、营养丢失。

1.3.2 收集证据：查阅文献，根据提出的问题，找出相关资料对证据的真实性、可靠性、及临床使用性作出评价，并将所获得的证据和我们的临床经验、工作条件、患者的实际状况相结合，制定并实施护理方案。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 循证过程

2.1 低血压

2.1.1 提出问题：症状性低血压在组合型人工肾治疗过程中发生率较高，表现为恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难，甚至被迫中止透析，常导致患者透析不充分，久之可引发心功能不全，顽固性高血压等慢性心血管并发症。

2.1.2 循证：查阅相关文献资料，组合型人工肾治疗过程中，发生低血压的原因主要有：①有效容量的减少 这是组合型人工肾治疗过程中最常见的低血压原因，干体重设置过低或透析间期体重增长过多，造成单位时间内超滤量过多使组织间隙的水分不能及时再充盈进入血液。②血浆渗透压的变化：组合型人工肾治疗过程中对尿素氮、肌酐和某些中大分子物质的清除和吸附，使血液和组织间液渗透压低于细胞内渗透压，水分进入细胞内而使血容量下降。③生物相导性对血压存在影响，比如生物相导性较高的天然纤维素膜可以激活补体，造成低氧血症等。补体激活后的一些过敏物质，也却对心血管功能产生不良影响。④自主神经功能紊乱：慢性透析患者50%发生自主神经紊乱，这也是症状性低血压的原因之一[2]。而尿毒症患者自主神经功能紊乱使颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，不能使心血管的代偿机制得到保证，而使患者发生症状性低血压。⑤血液灌流时对葡萄糖有一定的清除。⑥透析过程中进食，使胃肠道血管扩张，血液分流，使静脉回流血量减少导致心输出量下降，造成循环血量减少而发生低血压。

2.1.3 护理对策：①定期准确评估患者的干体重。(制定患者饮食计划)护士定期协助患者拍摄胸片，根据心胸比例，患者自己的感受和进食情况进行科学评估，制定出个性化饮食计划，控制患者透析间期体重增长在正常范围内，从而降低脱水速度。②提高透析液钠浓度，必要时采用高钠透析，透析过程中静点5%碳酸氢钠溶液或706代血浆等。③使用生物相容性好的透析膜和灌流器。④透析器、灌流器、血液管路内先充满盐水，血液进入透析器动脉端即将静脉端管路与病人连接，使一定量盐水先进入体内，血液灌流开始时血液速度要慢，待患者适应后，逐渐增加血流量至180～200 ml/min，避免患者循环血量急剧减少。⑤血液灌流器首先用5%葡萄糖500 ml缓慢预冲，使活性炭表面最大量吸附葡萄糖以减少对患者血液中葡萄糖的吸附。⑥指导患者透析前足量进食，透析中尽量避免进食，透析后可正常进食。

2.2 凝血

2.2.1 提出问题：体外循环的凝血主要分两部分，灌流器、透析器的凝血，血液管路的凝血，主要表现为动脉压明显升高，静脉压下降，动脉管路，动脉壶的张力过高，或出现血流不足，或动脉泵管抽瘪现象，严重时被迫中止治疗，使患者丢失大量血液，而引起患者贫血及营养不良。

2.2.2 循证：活性炭对抗凝剂肝素钠、低分子肝素有较强的吸附性，抗凝剂应用不当可导致凝血。预冲管路及灌流器不充分，空气排不尽，减少了吸附剂的表面积，易产生凝血。因患者原发病不同，个体差异较大，致使凝血时间不同，易使肝素剂量不准确而导致凝血。血流速度太慢或血管通路不畅，会增加凝血机会。

2.2.3 护理对策：①HDP治疗前，血液管路和灌流器用肝素盐水充分预冲，肝素用量较常规要大。②预冲管路及灌流器时，各衔接部位一定要紧密，严防松脱，动脉壶应垂直放置，防止空气进入灌流器而减少吸附剂的表面积。③HDP前为每位患者测定凝血酶原时间，依据化验数据及患者表现，随时调整肝素用量。④提高穿刺技术，安排有经验的护士进行穿刺，以保证血流量充足，治疗中血液流速不宜低于100 ml/min。⑤治疗中加强对体外循环的观察，如出现动脉压升高或静脉压下降，应立即通知医生，及时追加肝素或肝素生理盐水冲洗管路，以防发生灌流器凝血。

2.3 营养丢失

2.3.1 提出问题：HDP过程中营养成分的丢失，是造成营养不良的主要原因之一，而营养不良与患者的死亡率和发病率密切相关，是透析患者的死亡原因。

2.3.2 循证：每次血液透析均有氨基酸和肽类以及多种维生素和微量元素丢失，如不及时补充就会导致营养不良。血液灌流能吸附氨基酸，若长期使用，超过机体的代偿功能，易导致营养不良。患者对饮食治疗的依从性较差，蛋白质摄入减少，分解增多。护士对患者的饮食指导不合理。

2.3.3 护理对策：①透析患者可发生多种维生素和矿物质缺乏，特别是水溶性维生素，尤其HDP中氨基酸丢失量较大，所以要关注患者血白蛋白以及肌酐和尿素氮的检测情况，以指导患者进行饮食计划。②掌握患者心理动态，把患者从7个方面分成3个阶段，按年龄分为青、中、老，按文化分为没文化、中等文化、文化水平较高，按病情分为轻度、中度、重度，按对疾病的认知程度分为无认知、部分认知、熟知，按患者需求分为减轻痛苦即可、有一定生活质量、回归社会，按家庭经济状况分为劣、较好、优越，按家庭支持程度分为差、一般、好，制定个性化饮食护理方案，与患者建立密切的护患关系，并加强与家属之间的沟通，提高患者对饮食重要性的认知，从心里和社会支持上为患者创造良好的社会氛围，以减轻其心理压力。

3 结果

3.1 试验组较对照组不良反应发生情况明显下降(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者组合型人工肾治疗中不良反应发生情况比较 n=54，次

注：与对照组比较，*P<0.05

3.2 试验组患者对护理工作的满意度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者满意度情况比较 n=54，例

注：与试验组比较，*P<0.05

4 讨论

循证护理为护理工作提供了一种新的模式，它把个人临床经验同外部所获得的最佳证据结合起来，为护理决策提供了有效真实的依据[3]，将询证护理应用于临床实践中，也促进了护士不断学习，雪球是有依据的护理实验来为患者提供最有效、最合理的护理方法，大大降低了组合型人工肾治疗过程中的不良反应的发生，减轻了患者痛苦，提高了患者满意度，从而使护理质量得到了提高。

1 李勤，田迎春，刘淑香.循证理念在乙型肝炎职业防护调查中的应用.护士进修杂志 2007,22：1563-1564.

2 王质刚主编.血液净化学.第3版.北京：北京科学技术出版社，2007.676

3 黄晓清，陆守愿.循证护理在脑卒中偏瘫患者早期肢体康复中的应用.护士进修杂志,2008,23:1385.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.063

066000 河北省秦皇岛市骨科医院透析室

R473．52

A

1002-7386(2014)04-0616-02

2013-09-20)