颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理

郑德利 魏砚砚 孟莉 周长浩 高秀江

·论著·

颅内动脉瘤破裂弹簧圈介入栓塞术的麻醉处理

郑德利 魏砚砚 孟莉 周长浩 高秀江

目的探讨颅内动脉瘤破裂后弹簧圈介入栓塞术中麻醉处理的安全性。方法选取2010 年8月至 2013 年8月颅内动脉瘤破裂后弹簧圈介入栓塞术患者230例，采用气管粘膜表面麻醉加快诱导插管静吸复合全身麻醉，术中监测动脉血压使用血管活性药使血压波动在10%～30%，调节呼吸参数使呼末二氧化碳保持在28～32 mm Hg。结果所有患者均成功实施手术，术中生命体征平稳，血流动力学稳定。结论颅内介入治疗方法对手术医生的临床经验和技术操作水平要求非常高，不同部位动脉瘤及患者自身血管条件均影响手术的成功率及后续的治疗措施，气管插管全身麻醉是最安全有效的麻醉方法，气管粘膜表面麻醉可减少插管反应，合理使用β受体阻滞剂可保障术中血流动力学稳定,提高手术安全性。

颅内动脉瘤；破裂；栓塞术；麻醉

颅内动脉瘤是一种常见的病死率极高的颅内血管性疾病，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。本院自 2010 年8月至 2013 年8月，对230例确诊为颅内动脉瘤破裂患者在静吸复合全身麻醉下进行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。麻醉处理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组230例，男98例，女132例，急诊157例，患者平均年龄55岁；体重53～85 kg；ASAⅡ～Ⅳ级，85例患者入院前有高血压，所有患者均以蛛网膜下腔出血入院，后经全脑血管造影术诊断为颅内动脉瘤，拟行介入栓塞术。术前评测患者神经功能损害(Hunt-Hess)分级(分级标准：0 级 未破裂动脉瘤；Ⅰ级：无症状或轻微头痛；Ⅱ级：中-重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹；Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，轻度局灶神经体征；Ⅳ级：昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直.濒死状态)其中Ⅰ级49例，Ⅱ级143例，Ⅲ级36例，Ⅳ级2例。

1.2 麻醉方法 术前30 min常规肌内注射咪达唑仑3 mg，阿托品0.5 mg。有高血压的患者术前尼莫地平微量注射泵2～10 mg/h持续泵入控制血压，入室后连接Dash 4000多参数监护仪，诱导前先桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，气管插管套囊均匀涂抹复方利多卡因乳膏。麻醉采用快诱导，依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，异丙酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg。肌肉完全松弛后插入气管导管，喉镜置入前快速静脉推注艾司洛尔0.5 mg/kg，连接麻醉机进行机械通气控制呼吸，IPPV模式，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶(1.5～2)，根据呼气末二氧化碳分压(PETCO2)数值调整呼吸参数使之保持在28～30 mm Hg。术中丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持续静脉微量泵输注，七氟醚0.6～1.0 MAC吸入维持麻醉，间断静推顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。手术结束前15 min停止泵注静脉药,结束前5 min停止吸入麻醉药,需要苏醒者常规给予氟马西尼及新斯的明加阿托品拮抗。

1.3 观察指标 入导管室后常规监测，记录入室平均动脉压P0左桡动脉穿刺置管监测IBP，标记诱导后插管前平均动脉压P1及插管后1 min平均动脉压P2，全麻插管后监测呼末二氧化碳PETCO2。

2 结果

2.1 全组病例术中麻醉平稳，血液动力学稳定，血压波动10%～30%，SpO2维持在98%～100%， PETCO2维持在28～32 mm Hg。见表1。

观察指标P0P1P2平均动脉压(mmHg)80±1163±976±13心率(次/min)75±1565±772±12

2.2 手术方式 患者均成功施行介入栓塞术，44例患者给予侧脑室外引流以降低颅内压，预防梗阻性脑积水。2例患者栓塞术后行颅内血肿清除术。见表2。

2.3 术后患者去向 Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级患者192例，术毕均苏醒后拔除气管插管送回病房。Hunt-HessⅢ级患者中，25例术毕苏醒拔管送回病房，11例患者术毕呼吸恢复，意识恢复缓慢(大于半小时)未拔管送回病房。2例Hunt-HessⅣ级患者均在麻醉状态下送回NSICU。见表3。

表2 手术方式 例

表3 患者去向 例

3 讨论

颅内动脉瘤目前治疗方法主要有外科手术和血管内介入栓塞治疗。外科手术治疗对患者创伤相对较大，恢复时间长，尤其对高龄患者术后愈后较差，麻醉风险极高。介入栓塞术逐渐成为首选方法之一。早期这种手术都是在局麻下进行，但是因为情绪波动，长时间固定体位等引起患者不能充分配合。手术要求患者制动，以优化DSA过程中影像显示的质量，症状轻微患者清醒镇痛麻醉下也能很好完成手术。因手术过程中血管内任何操作都有可能引起血管痉挛，甚至动脉瘤再次破裂出血，为确保患者生命体征平稳，积极有效进行管理，气管插管全身麻醉是首选的麻醉方法[1]。

而全麻过程中麻醉诱导插管的关键问题是预防气管插管引起的血压升高、心率增快、心律失常等心血管不良反应。统计表明，在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂率为1%～2%[2]，破裂的原因为血压骤升或气管插管呛咳所致，为避免此情况发生，我院采用快速诱导插管，增大舒芬太尼诱导计量和异丙酚剂量的方法加深麻醉，最大插管剂量下使用起效时间较短的非去极化肌松药罗库溴胺增加插管成功几率，减少反复插管引起的循环波动，使用β受体阻滞剂艾司洛尔插管前静推降低心率变化。气管插管套囊涂抹复方利多卡因软膏可对声门及气管粘膜进行表面麻醉，也能降低患者的血压波动，苏醒期因气管插管刺激引起的呛咳也明显减弱[3]。因患者动脉瘤成功栓塞术后动脉瘤破裂可能性大大降低，为增加脑灌注，减低脑血管痉挛发生，往往术者要求栓塞成功后将患者血压提高至术前水平，而行颅内血肿清除术患者均在麻醉状态下回NSICU，因此栓塞成功后血压并未列入观测指标。

有资料报道，选用喉罩全麻，可有效降低患者的心血管反应。相对于喉镜暴露和气管插管及拔管，置入喉罩及拔除喉罩时在血流动力学方面的刺激较小[4]。而我院230例患者中43例为缓解蛛网膜下腔出血引起的颅高压转入手术室行侧脑室引流减压术，2例病人行开颅手术降颅压改善预后，如果使用喉罩，因搬动病人存在喉罩移位发生气道梗阻风险，增加发生低氧血症的风险，而更换气管插管因体位问题，潜在困难气道问题，会增加插管时间，影响手术的无菌性、整体性，甚至危害手术结果[5]。动脉瘤破裂初次出血死亡率和致残率高达40% 和33%，动脉瘤再破裂出血死亡率高达80%。严重威胁患者的生命与健康。因此一旦确诊颅内动脉瘤，就应积极治疗，本组患者中急诊患者达到68%，部分患者禁食水时间不足，存在返流误吸风险，术中麻醉者一般远离手术台，麻醉管理的风险增加，全麻呼吸道管理方面气管插管更优于喉罩。

因手术过程中疼痛刺激轻微，麻醉状态下，患者血压都会有不同程度的下降，术中根据患者血压使用血管活性药使维持在较基础血压下降10%～30%，血压过低会影响脑血流引起低灌注，术后神经功能损伤几率增加。尼莫地平在控制血压的同时亦具有扩张脑血管的作用，特别适宜在本手术中使用。术中微导管持续生理盐水加压冲洗及造影剂血管内高压注射均会增加颅内血管张力，因此术中补液不宜过多过快。丙泊酚微泵输注静吸复合麻醉，七氟醚、丙泊酚等均会降低颅内压，减少脑需氧量，有脑保护作用，其代谢也很迅速，苏醒充分，拔管期更安全。术中通过调整机械呼吸参数，可将PETCO2控制在28～32 mm Hg，达到降低颅内压效果，减少脑缺血的风险。

颅内介入治疗方法对手术医生的临床经验和技术操作水平要求非常高，本组患者230例中无1例发生术中动脉瘤破裂出血需紧急开颅手术，仅有2位患者因术前蛛网膜下腔出血量大而采取介入栓塞术后颅内血肿清除术，这种联合手术降低了患者开颅手术的风险，麻醉风险也相应降低。

综上所述，我院采取的麻醉处理满足了术者对颅内动脉瘤弹簧圈介入栓塞术术中要求，患者血流动力学稳定，麻醉效果显著，方法选择安全可靠。值得临床推广使用。

1 Connolly ES,Alejandro A.Rabinstein,J.Ricardo Carhuapoma et al.Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.Stroke，2012，43：1722-1723.

2 Schnid RL,Sandler AN,Katz J.Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain:a review of current techniques and outcomes.Pain，2011，82：111.

3 陈燕.复方利多卡因乳膏表面麻醉在神经外科手术中的应用.中国实用神经疾病杂志，2011,14:82-83.

4 刘志双，吴川.喉罩与直接喉镜经口气管内插管对血流动力学的影响.河北医药，2007，29：319-320.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.013

项目来源：河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：112761126)

050031 石家庄市，河北医科大学第一医院麻醉科(郑德利、魏砚砚、周长浩)，神经内科(孟莉)；河北联合大学附属医院(高秀江)

周长浩，050031 河北医科大学第一医院麻醉科；

E-mail：zhou8167@126.com

R 614

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1002-7386(2014)04-0517-02

2013-09-11)