慢性病患者健康生活方式评价指标体系的构建

马 亚 申俊龙 王高玲

南京中医药大学，南京，210023

2002年WHO的相关统计数据显示，全球1/3以上的死亡可归因于吸烟、酗酒、滥用药品、缺乏运动、不合理饮食等多种不健康的生活方式[1]。国内关于健康生活方式的评估手段的研究起步较晚，对慢性病患者健康生活方式评价指标体系的针对性研究相对更少，一般以国外的研究量表为主，如健康危险度评估、健康指征与健康问卷、健康促进生活方式问卷等[2]，因此迫切需要建立一套适用于我国慢性病患者健康生活方式的评价指标体系。本文旨在应用德尔菲专家咨询法构建一套系统、科学、可操作性及适用性强的慢性病患者健康生活方式评价指标体系，以期倡导其建立健康的生活方式，努力提高健康意识、知识和技能，不断改善生活质量和生命质量，从而从根本上降低慢性病的发病率或延缓慢性病并发症的发生。

1 研究方法与步骤

1.1 研究方法

基于德尔菲法的特点，本研究采取现场询问和邮件函调的方式进行两轮专家咨询。根据两轮专家咨询的评价结果和反馈意见，对指标体系进行相应的调整和修改，最终构建出慢性病患者健康生活方式评价指标体系。

1.2 研究步骤

①在广泛查阅、研究国内外有关健康生活方式量表和评价体系的文献资料的基础上，初步筛选构建出供第一轮专家咨询使用的慢性病患者健康生活方式评价指标体系框架。②为了保证咨询结果的可靠性与科学性，在专家遴选的过程中充分考虑其年龄结构、性别结构、职务结构、知识结构等多方面因素，最终遴选出与慢性病和健康生活方式领域相关的20名专家学者进行专家咨询。此外，在专家咨询表中设置开放性问题，以便专家对评价指标体系的构建过程提出切实有效的修改意见和建议[3]。③应用Excel和SPSS 19.0软件进行数据录入和统计分析工作，根据计算结果对评价指标体系中的指标条目进行相应地删除和修订。在此基础上，采用模糊综合评价法计算出评价体系中各指标的权重系数。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究最终遴选出的20位专家、学者，主要从事预防医学、公共卫生、健康教育、卫生事业管理、流行病学、临床医学等领域的研究。①性别：男性为13人，女性为7人。②工作类型：行政管理人员、技术研究人员、应用人员的比例分别为45%、35%、20%。③工作年限：工作年限均值为20.4年。④学历情况：研究生以上学历为12名，占60%，其中博士学历为5名。⑤职称情况：均具有副高级及以上职称，其中副高为11名，占55%，正高为9名，占45%。

2.2 专家积极系数

即专家咨询表的回收率，回收率与专家积极性成正比[4]。本次研究共进行了两轮专家咨询，根据发出问卷数与收回问卷数的比例计算出第一轮、第二轮专家咨询的专家积极系数分别为85%、100%。本研究的问卷回收率基本符合统计学上调查研究必需的样本数量，表明专家对本研究关心程度较高。

2.3 专家意见协调程度

专家意见协调程度主要用于反映所有专家对每项指标评价意见的一致性，同时可以发现其中高度协调的专家组和持异端意见的个别专家[4]。一般情况下，通过计算专家意见协调系数(W)衡量其协调程度，其值介于0-1之间，W越大，则说明协调程度越好，该轮专家咨询结果的使用价值越大。此外，协调系数的可信度需要通过显著性检验(χ2检验)证明其具有一定的统计学意义。根据回收的问卷，通过SPSS数据分析软件计算出本研究两轮专家咨询的协调系数，见表1。

表1 两轮专家意见协调系数

第一轮专家咨询中评价指标的重要性和可操作性的专家意见协调系数较低，说明专家在指标体系建立的过程中存在一定的分歧。经过第二轮专家咨询后，专家意见协调系数得到明显提高，则表明专家对慢性病患者的健康生活方式评价指标的总体框架的意见基本统一。此外，经过χ2检验后，P<0.05，因此评价结果的可靠性较高，具有显著的统计学意义。

2.4 专家权威程度

专家的权威程度是影响评价可靠性的重要因素，专家的权威系数(Cr)是衡量其大小的重要标准。一般情况下，以专家的自我评价为主，由专家对问卷咨询问题的熟悉程度(Cs)、专家对方案作出判断的依据(Ca)两个因素共同决定。最终，专家的权威系数为专家的熟悉程度系数和专家的判断依据系数的算数平均值，即Cr= (Cs+Ca)/2， Cr值越大，则说明专家的权威程度越高，可靠性越高。通常情况下，专家权威系数可接受的范围为Cr≥0.7。本研究中将专家对问题的熟悉程度分别划分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉，其权重系数相应赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。专家判断依据及其影响程度量化见表2。

本研究对两轮专家咨询回收的问卷中专家判断依据和对问题的熟悉程度相关数据进行计算统计，得出第一轮专家咨询中专家对指标的判断系数为 0.81，对问题的熟悉程度系数为0.75，则首轮专家权威系数为0.78；第二轮专家咨询中，专家对指标的判断系数为0.84，对问题的熟悉程度系数为0.79，则第二轮专家权威系数为0.815。一般而言，专家权威系数大于0.7，即代表专家的权威程度较高。两轮专家咨询的权威系数值均表明其权威度较高，因此本研究的专家咨询的结果可靠性较强。此外，将两次专家咨询的结果进行比较，发现第二轮专家咨询的结果中，专家的判断系数和熟悉程度系数呈现小幅度上涨，说明专家对研究内容的熟悉程度较首轮咨询有一定提高。

表2 专家判断依据及其相应程度量化表

2.5 评价指标的选择与修改

2.5.1 第一轮专家咨询。根据各项指标条目的重要性、敏感性、可操作性3个属性的均值、标准差及变异系数，对其进行进一步修改和完善[5]。首先，将一级指标中的“生理健康生活方式”改为“身体健康生活方式”，专家认为身体的概念范围较生理来说更为广泛，能较好地反映慢性病患者外显性的生活方式。同时，专家认为初始评价指标体系中各项评价指标的针对性较差，未能重点突出评价对象，即慢性病患者生活方式的特殊性，因此需要在指标条目的修正过程中着重强调慢性病患者的生活方式特征。另外，专家提出“睡眠质量行为”对慢性病患者生活方式的影响同样不可忽视，慢性病患者或多或少地存在睡眠障碍，其睡眠质量相对比较差，因此增加二级指标“睡眠质量行为”。此外，专家指出“工作活动行为”二级指标下的指标条目更多的是体现慢性病患者的工作适应能力，与其生活方式的健康与否关系不明显，因此建议删除二级指标“工作活动行为”。专家认为三级指标“团队协作能力”与“沟通交流能力”在概念上难以准确地区分两者的差异，存在指标条目重复的可能，因此可以将两者合并为一项指标，即为“团队协作及沟通交流能力”。基于上述专家的修改意见，需要进一步对评价指标体系进行系统地删除、修订。

2.5.2 第二轮专家咨询。在对第一轮专家咨询结果进行分析、汇总的前提下，修改和完善第二轮专家咨询表，以此进行第二轮专家咨询。然后，再次回收第二次专家咨询的问卷，通过计算所有专家的评分结果发现专家对各项指标的认同度趋于统一，没有出现新增或删除指标的情况，且在各指标文字描述的专业性方面也较为满意。

2.6 评价指标体系及权重的确定

基于上述两轮专家咨询的结果，本研究最终确定了包含3个一级指标、9个二级指标和29个三级指标的慢性病患者健康生活方式的评价指标体系。此外，在评价指标体系建立的基础上，还需确定其各项指标的权重。为保证评价指标体系的公平性，本文以第二轮专家咨询的评分结果为参考依据，采用模糊综合评价法计算指标体系中各指标的权重系数。

模糊综合评价模型为Yi=K*Wi*Rij*Vi，其中Yi为各项指标的综合得分，K表示逻辑数(本研究中K值为1)，Wi为模糊评价的隶属度，Rij为所有专家对各指标的评价矩阵，Vi为评价等级向量的转置。本研究中模糊综合评判模型的隶属度，首先计算出专家对指标重要性、可操作性和敏感性三项属性的评价分数(总分为100分)，其得分为45.5、32.4、22.1，即隶属度为(0.455，0.324，0.221)。评价等级向量的计算，将专家对各项指标的的评分划分为5个等级并赋值为9、7、5、3、1，即评分等级向量为[9 7 5 3 1]。因此，本文的模糊综合评价模型为：

在此基础上，计算出各指标的权重系数，即：Pi=Yi/ΣYj，最终建立的慢性病健康生活方式的评价指标体系见表3。

3 讨论

3.1 评价指标体系结构及其权重的科学性分析

3.1.1 评价指标体系结构的可信度。本研究在初步拟定慢性病患者健康生活方式评价指标体系的基础上，综合考虑专业性、知识性和代表性的因素，最终遴选出来自预防医学、公共卫生、流行病学、临床医学等相关研究领域的20位专家学者，通过两轮严格的专家咨询对专家的反馈意见不断加以汇总、修改和完善，很大程度上保证了各指标的可靠性、科学性。其次，为了避免在指标的重要性、可操作性、敏感性方面受到专家主观性的制约，运用模糊综合评价法确定各指标的权重系数，进一步提高评价指标体系的合理性、准确性。

3.1.2 评价指标及权重系数的动态性。随着疾病谱的变化、现代医学发展模式的转变以及人们健康观念的逐步发展，慢性病患者健康生活方式的内涵和理念也会得到进一步的深化和丰富。为了及时、准确地对慢性病患者健康生活方式的现状进行评价和分析，需要不断地对其评价指标体系内的指标条目及权重系数进行适时地修改和调整。此外，在未来评价指标体系的实际推广使用过程中，本次专家咨询中未能征询到的其他相关研究领域的学者或许会针对该评价指标体系的指标条目的内容、权重以及现实可行性提出一些切实有效的意见和建议，因此后续的研究同样需要综合考虑专家的意见，对评价指标体系进行相应地修正和完善。

表3 慢性病患者健康生活方式的评价指标体系及其权重系数

3.2 慢性病患者健康生活方式评价指标体系的内涵分析

本研究最终确立的慢性病患者健康生活方式的评价指标体系，主要从身体健康、心理健康及社会健康生活方式3个主要的角度进行阐述，其中身体健康是心理健康和社会健康的物质基础，心理健康是身体健康的精神支柱，社会健康归根结底又取决于身体和心理健康的素质状况，三者缺一不可。该指标体系的评价对象主要是慢性病患者，因此其指标条目的内涵针对性更强。如二级指标“运动锻炼行为”则界定为以有氧运动为主，如慢跑、太极拳、气功等。运动强度、持续时间、运动频率主要是依据慢性病患者的患病种类及自身身体素质设计个性化的运动训练方案。三级指标“针对慢性病患者的膳食结构”主要指在遵循平衡、多样、适量的膳食原则的基础上依据不同慢性病病种的病情需要进行划分，如高血压患者强调减少钠盐、膳食脂肪的摄入量，适量补充蛋白质、钾和钙，严格限制饮酒；糖尿病患者则要求低糖、低盐，减少胆固醇的摄入量，宜选用粗粮及富含高纤维的食物。

本研究最终确立的慢性病患者健康生活方式评价指标体系具有扎实的理论基础和丰富的实践经验，在建立过程中严格遵循了客观性、可操作性、全面性、系统性的原则，其可信度、科学性较为理想，在未来慢性病患者健康生活方式的实证研究等相关领域中具有一定的推广使用价值。

[1]卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心. 健康生活方式核心信息[M].北京:人民卫生出版社，2011.

[2]Marilyn FS，Sharon JO.Instrument for clinical health-care research[M].2nd edition.Massachusetts:Jones and Bartlett Publishers，1997.

[3]黄远霞，李俊林，李毅琳，等.居民健康素养综合评价指标体系研究[J].公共卫生与预防医学，2012(2):21-26.

[4]王高玲，别如娥.基于Delphi法的居民健康素养评价指标体系的研究[J].中国卫生统计，2013，30(5):676-679.

[5]张萌，王家耀，吴建，等. 政府购买绩效合同管理基本农村公共卫生服务评价指标体系的研究[J].中国卫生经济，2011，30(12)：54-56.