贵阳市高血压患者药物依从性及其影响因素研究

魏 威 熊巨洋 童雪涛 董 坤 刘 岚 杨大刚

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉， 430030；2 贵阳医学院，贵阳，550004；3 贵州省卫生厅科教处，贵阳，550004

高血压疾病干预是国内外共同面对的重要公共卫生问题之一，高血压患者需要终生服药已基本形成共识。根据2002年第四次高血压抽样调查结果测算，如无有效措施，未来10年我国高血压患者将每年增加0.8%，患病率超过30%，高血压患者的人数将达到3亿[1]。因此，加强高血压患者的血压控制，是公共卫生服务工作的重点之一，而公共卫生政策干预的关键点在于提高患者的药物依从性。本研究通过对贵阳市805名高血压患者药物依从性及其影响因素的调查，了解贵阳市公共卫生服务政策以及基层卫生服务体系的实施效果现况，为贵阳市制定适宜的高血压干预策略提供政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

按照贵阳市当地社会经济水平将人群分成高、中、低3个层次，利用分层随机抽样方法从贵阳市中心城区和郊区分别抽取3个区，每个区随机抽取1个社区卫生服务中心，共计6个社区卫生服务中心的高血压患者为研究对象，每个社区随机调查200名左右的高血压患者。高血压患者分级依据1999年WHO/ISH高血压治疗指南进行分级。

1.2 研究方法

采用结构式问卷对社区高血压患者进行面对面访谈。问卷主要参照2009年中国医疗保险协会慢病研究重点项目所用问卷[2]，并根据研究需要对该卷做了适当修改，修改后问卷的重测信度为0.73。调查方式为社区医生打电话通知高血压患者到社区卫生服务中心接受问卷调查或调查人员入户调查，调查员为贵阳医学院12名经过课题执行人培训后的研究生组成。调查内容为人口学基本资料、高血压患病史、高血压防治、参保情况及疾病费用、社区卫生服务利用等。

半结构式访谈。项目主要负责人对社区卫生服务机构主任、社区医生进行个人访谈，了解当地社区高血压慢性病管理现状与慢性病医疗保险政策，高血压患者社区卫生服务利用现状、影响因素和对策建议等。

高血压患者药物依从性(Compliance of Patients with Antihypertensive Therapy， CPAT)是指高血压患者严格遵守医师处方坚持合理服药的程度。药物依从性评价标准则采用Morisky评价高血压患者药物依从性的4个问题：①你是否忘记服药的经历；②你是否有时不注意服药；③当你自觉症状改善时，是否曾停药；④当你服药自觉更坏时，是否曾停药。这4 个问题的回答均为“否”，即为依从性佳，4个问题只要有1个以上的回答“是”，即为依从性差[3]。

1.3 统计学方法

本次调查收集问卷1078份，去除109份空白或不完整问卷，共获得有效问卷969份，问卷有效回收率为90.03%。969份有效问卷中，去除164个未使用抗高血压药物患者，共805份问卷纳入分析对象。

用Epidata3.1软件对数据进行录入、整理和逻辑检查，运用SPSS16.0软件对数据进行描述性分析、单因素方差分析、卡方检验和多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 社区高血压患者一般特征描述性分析

接受调查的805名高血压患者中，平均年龄为66.3±9.8岁。患者的年龄越大，其血压等级越高(P<0.05)。性别上，女性高血压3级患者比例(26.5%)明显高于男性高血压3级患者的比例(19.2%)(P<0.05)。离异(或分居、丧偶、未婚)患者的高血压3级比例(31.0%)明显高于在婚患者高血压3级比例(21.1%)(P<0.05)。受教育年限上，初中文化以下的高血压3级患者的比例(53.3%)明显高于大专及以上的比例(39.6%)(P<0.05)。

2.2 社区高血压患者用药物依从性(CPAT)评价及其影响因素

在805名接受调查的高血压患者中，总计有799人完成了药物依从性4个问题调查，其中442人均对药物依从性4个问题回答为“否”，即药物依从性好占55.3%，药物依从性差的占44.7%。

高血压患者药物依从性受多种因素影响。研究结果显示，高年龄组高血压患者的药物依从性显著好于55岁以下患者的依从性(OR=0.49，95%CI [0.29，0.83])，但55岁以上患者，药物非依从性概率随年龄增加而上升。高血压分级中，高血压2级患者药物依从性差的概率是高血压1级患者的1.74倍(95%CI[1.25，2.43])；中收入家庭患者药物依从性差的概率是高收入家庭患者的0.69倍(95%CI [0.50，0.93])；费用支出占家庭收入10%-19.9%的人群药物依从性差的概率是费用支出占家庭收入小于10%的高血压患者的1.79倍(95%CI[1.16，2.76])。见表1。

表1 高血压患者药物依从性差的单因素分析

注：*P<0.05，**<0.01。

2.3 高血压患者药物依从性(CPAT)差的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归模型分析结果提示，影响患者服药依从性的因素为年龄、高血压级别及医疗支出占家庭收入的比例。年龄因素中，55岁以下年龄组的药物依从性最差，55-64岁年龄组药物依从性最好。相对于55岁以下患者，55-64岁年龄组患者药物依从性差的概率是55岁及以下年龄组的0.49倍。高血压2级患者药物依从性差的概率是高血压1级的1.42倍。医疗支出占家庭收入比例超过20%的患者，其药物非依从性的概率比医疗支出占家庭收入比例小于10%的患者高1.21倍。具体情况，见表2。

表2 高血压患者药物依从性差的多因素Logistic回归分析

注：变量赋值 年龄：1.<55岁、2.56-64岁、3.65-74岁、4.>75岁；高血压分级：1.高血压1级、2.高血压2级、3.高血压3级；医疗费用占家庭收入比例(%)：1.<10.0、2.10.0-19.9、3.≥20.0。

3 讨论及建议

高血压是最常见的慢性病，同时也是心脑血管疾病最主要的危险因素。有研究表明，对高血压患者而言，服药依从性差是高血压人群中不良心血管事件发生的独立危险因素[4]。本次调查显示，高血压患者药物依从性好的比例达到了52.8%，调查结果高于Morisky报道的43%，也高于国内平均水平30.9%-41.3%[5]。表明贵阳市近年来在基层卫生机构针对社区人群采取的高血压防治政策取得了一定效果，高血压社区管理对高血压慢性病患者用药依从性具有一定的推动作用。

本次调查显示，年龄因素对高血压患者药物依从性的影响呈“V”字型。55岁以下年龄组的药物依从性最差，55岁至64岁年龄组的药物依从性最好，老年高血压患者药物依从性显著降低。高血压1级患者，其药物依从性显著低于高血压2级患者，可能由于该级患者处于高血压初期，高血压的并发症症状并不明显，导致患者不重视服药。此外，经济因素也对高血压患者药物依从性具有影响作用。Vawter等通过人群为基础的自我报告方法分析指出，高血压患者药物非依从性的主要因素是“不记得”占131.2%，“药太贵”占22.6%，“缺乏医疗保险”占21.2%，“副作用”占12.5%，其他原因占17.8%[6]。因此，药物数量和药物成本也会影响患者药物治疗依从性。有关研究显示，美国退伍老兵持续使用一种以上的药物概率，随着年龄增加而增加，但患者用药依从性的意愿和能力却在下降[7]。加纳93%的高血压患者用药依从性低，其中96%的患者是由于负担不起药物费用而引起的[8]。

患者用药依从性行为属于与健康相关的行为，根据健康信念模式理论，个体依从性的改善依赖于个体对行为的预期障碍与预期获益的权衡及个体的自觉效能。因此，应加强对高血压病患者的健康教育，医护人员在对患者健康教育时，应根据患者的实际情况进行个体化教育，如采用电话随访、健康宣传手册、小型讲座和门诊咨询等多种教育方式，使患者真正接受知识，提高其依从性。

患者高血压控制和提高服药依从性，主要在于患者自我健康管理和建立基层慢性病管理服务体系。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治，研究发现绝大多数成功的慢性病管理模式都使用了(Chronic Care Model， CCM)概念和策略。而随着我国全民医保基本实现，慢性病管理策略也会随着国家公共卫生投入力度和保险政策的变化发生一系列改变。但如何把增加的卫生资源投入和政策设计转化为健康产出，如何制定个体化的高血压治疗方案及如何充分发挥社会支持系统在治疗中的作用等方面的研究尚存在很多问题，需要今后进一步探讨。

[1]王文.我国高血压防治现状和策略[J].岭南心血管病杂志，2010,16(1):5-7.

[2]熊巨洋,严宵,姚岚,等.我国城市社区高血压患者医疗保险就医管理模式探讨[J].中华医院管理，2011,27(4):260-264.

[3]李坤,梁会营,李恂,等.Morisky问卷应用于社区高血压患者服药依从性评价的信度和效度分析[J].中国高血压杂志，2010,18(11):1067-1070.

[4]阮蕾,秦方,闫亚非,等.成都市社区高血压患者治疗依从性调查及影响因素[J].四川医学，2012,33(8):1335.

[5]Morisky. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].MedCare,1986, 24(1): 67-74.

[6]Vawter L, Tong X, Gemilyan M, et al. Barriers to antihypertensive medication adherence among adults——United States, 2005 [J]. J Clin Hypertens, 2008, 10(12):922-929.

[7]Borzecki AM, Glickman ME, Kader B, et al. The effect of age on hypertension control and management[J]. Am J Hypertens, 2006(19): 520-527.

[8]Ambrosioni E. Pharmacoeconomic challenges in disease management of hypertension[J]. J Hypertens, 2001, (suppl):S33-S40.