16排螺旋CTA在肺动脉栓塞诊断中的应用效果

丁 锋, 王 帅, 徐文奎, 李 栋

(江苏省溧阳市人民医院 放射科, 江苏 溧阳, 213300)

肺动脉栓塞(PE)是一种常见的、严重的心血管疾病，病死率较高，主要的临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥、腹痛等[1]。16排螺旋CTA成像速度快，显示范围广，结合原始图像及通过多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)等多种图像后处理技术，可有效地显示肺动脉栓塞的病变部位和累及范围。本文回顾性分析17例肺动脉栓塞患者的螺旋CTA表现，并结合文献探讨其在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年4月—2013年12月经16排螺旋CTA证实为肺动脉栓塞患者17例，男8例，女9例，年龄44～90岁，平均69.6岁。临床表现：呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、咳嗽、腹痛等。同时合并有“呼吸困难、胸痛、咯血”肺动脉栓塞三联症者7例，8例有下肢静脉曲张及下肢静脉炎病史, 2例有心脏病史, 4例有手术病史，2例有外伤病史，另1例病因不明。17例肺动脉栓塞患者中10例溶栓治疗2周后进行了复查，其中5例血栓消失，3例有明显缩小，2例略有缩小。

1.2 方法

采用Philips Brilance16层螺旋CT机，图像后处理使用Philips Brilliance3.0扩展工作区。扫描方法: 17例患者均先行胸部CT平扫,再行肺动脉增强扫描。患者取仰卧位，扫描范围从胸廓入口至肋膈角水平，在一次屏气状态下从足侧至头侧扫描。扫描参数120 KV，250 mAs，扫描层厚0.5 mm, 肺动脉CTA重建层厚1 mm, 间隔1 mm。用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂碘海醇，用量按1.5 mL/kg, 注射速率4～5 mL/s，注射完毕对比剂后再以相同速率注射生理盐水30 mL。扫描延迟时间采用智能示踪触发确定，测试点放在分叉前的主肺动脉。重建方法为标准重建。扫描结束后所有轴位原始图像传输到工作站，在图像后处理系统中进行多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP) 等重建方法进行肺动脉血管重建处理及图像分析诊断。

2 结 果

2.1 肺动脉栓塞病变部位的分析

17例PE患者行16排螺旋CTA后结合轴位原始图像及MPR、MIP等后处理技术能清晰显示主肺动脉及左右肺动脉干、叶动脉、段及亚段动脉。其中主肺动脉、左右肺动脉干、叶动脉显示率为100%, 段动脉显示率为100%[340/(17×20)], 对于亚段动脉显示率达95%[646/(17×40)]。17例PE患者共显示86处肺动脉分支受累，主肺动脉栓塞1支，右肺动脉干栓塞3支，右上肺动脉栓塞6支，右中肺动脉栓塞4支，右下肺动脉栓塞11支，左肺动脉干栓塞3支，左上肺动脉栓塞5支，左下肺动脉栓塞10支，双侧肺段动脉栓塞26支，双侧亚段动脉栓塞17支。检出情况见表1、2。

表1 肺动脉显示支数及栓塞情况

表2 MPR、MIP重建后的肺动脉分支栓塞数目、部位显示及与轴位原始图像对比情况

2.2 肺动脉栓塞的CTA征象分析

直接征象表现为肺动脉腔内的充盈缺损，在高密度对比剂衬托下显示为肺动脉腔内的低密度影：17例PE患者86处肺动脉栓塞中17处表现为完全截断型充盈缺损, 9处表现为中心型充盈缺损, 18处表现为附壁型充盈缺损, 42处表现为混合型充盈缺损。肺动脉栓塞的主要间接征象为肺梗死灶和“马赛克征”。本组17例PE患者中，出现肺梗死灶5例(29.4%), 出现“马赛克征”4例(23.5%)。此外的常见间接征象有肺动脉主干的增粗、肺纹理稀疏，心包积液、胸腔积液改变等表现。

3 讨 论

肺动脉栓塞(PE)是指内源性或者外源性栓子栓塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的综合征。肺动脉栓塞发病及临床表现具有隐匿性、复杂性及无特异性，漏误诊率较高。重症肺动脉栓塞患者有41%会发生心脏骤停，其中64%～95%最终死亡[2-3]。既往肺动脉造影(DSA)为诊断PE的经典方法，但此为有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性[4]。多排螺旋CTA是诊断肺动脉栓塞比较可靠、简便、安全、无创性的检查方法，可以清晰地显示出栓塞的部位、形态、栓子与血管壁的关系以及血管内腔狭窄受损的情况，并且还可以评价肺实质内的病变，还能准确判断溶栓及手术治疗的效果，也是治疗后随访的有效方法[5]。MPR、MIP等后处理技术的合理应用，可以为肺动脉栓塞患者的临床救治及进一步制定治疗方案提供准确、丰富的影像信息。MPR技术是利用螺旋CT轴位原始数据进行多方向、多角度、多平面重建后处理方法，可以清晰显示肺动脉管径及走行方向，了解栓塞的解剖部位、范围及管腔狭窄程度。MIP成像主要能较真实地反映组织密度差异，可清楚地显示强化的血管形态、走行、异常改变和血管壁钙化，但结构上重叠。其中以MPR应用价值最高，可多角度、多轴向观察血栓情况，弥补横轴面图像不足。同时在实际工作中，还应当高度重视对轴位原始图像的分析，其提供的信息可靠，尤其在对亚段肺动脉及以下分支内小栓子的诊断中有很高的应用价值。

肺栓塞的16排螺旋CTA的典型表现包括直接征象和间接征象。直接征象表现为肺动脉腔内的充盈缺损，充盈缺损常表现为4种形态: ① 完全截断型，病变部肺动脉分支完全阻塞，血管内无对比剂充盈，该型常伴有肺部梗死灶; ② 中心型，表现为肺动脉血管内中心性充盈缺损，周围见对比剂充盈即“轨道征”，或者充盈缺损与血管壁呈锐角关系; ③ 附壁型，表现为栓子紧贴肺动脉血管壁，表面粗糙或凹凸不平，与血管壁呈钝角关系，对比剂偏于一侧，该型常好发于血管分叉处; ④ 混合型，表现为肺动脉腔内中心性充盈缺损及附壁性充盈缺损均可见，多见于较长段肺动脉栓塞病例。间接征象表现有: ① 肺内“马赛克”征象，是局部肺栓塞造成肺灌注不均匀所致，表现为肺窗上显示相邻的肺实质存在密度差，境界不清; ② 肺部梗死灶，栓塞肺动脉所支配区发生坏死，常表现为胸膜下呈楔形高密度实变影，边界较清楚，周围伴斑片状模糊阴影，病灶基底边位于胸膜，尖端指向肺门; ③ 肺纹理稀疏，肺血管分布不均匀，左、右肺或某一叶，血管纹理稀疏或减少，肺透亮度增高; ④ 胸腔积液或胸膜增厚粘连改变; ⑤ 肺动脉高压征，表现为肺动脉主干及左右肺动脉增粗、扭曲，右心室扩大等; ⑥ 心包积液。以上间接征象以“马赛克”征及肺部梗死灶在诊断肺动脉栓塞中较有诊断意义。多排螺旋CT可清楚地诊断干、叶、段级别的PE，较好地显示亚段(级)及其以下的级别、直径在2 mm以上的肺动脉的栓塞显示，提高了对周围型PE的检出率[6]。Schoepf等[7]报道，采用1.25 mm的层厚，对于亚段以上的肺动脉显示率达94%以上。

[1] 罗焱, 张青, 胡云, 等. 肺通气/血流灌注显像与螺旋CT肺动脉造影诊断肺栓塞的实验研究[J]. 第三军医大学学报, 2010, 32(2): 135.

[2] 周旭辉, 李子平, 谭国胜, 等. 急性大面积肺动脉栓塞症溶栓治疗的动态CT观察[J]. 中华放射学杂志, 2005, 39(3): 256.

[3] 陈广, 马大庆, 贺文, 等. 多层螺旋肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果对照[J].中华放射学杂志, 2004, 38(10): 1069.

[4] 叶任高, 陆再英. 内科学[M]. 6版. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 74.

[5] 宋光义, 胡茂清, 韩丹, 等. 多层螺旋CT肺血管造影对肺动脉栓塞的诊断价值[J]. 实用放射学杂志, 2008, 24(1): 20.

[6] 李明山, 张勇, 戴金汉, 等. MSCT对肺栓塞的诊断价值[J]. 实用放射学杂志, 2006, 22(10): 1194.

[7] Schoepf U, Holzknecht N, Helmberger T K, et al. Subsegmental pulmonary embolism:improved detection with thincollimation mutidectector-row spiral CT[J]. radiology, 2002, 222: 483.