持续镇静在重症肺炎机械通气患儿中的应用效果

陈 振, 周兴燕, 漆 英

(四川省攀枝花市米易县人民医院 儿科, 四川 米易, 617200)

小儿重症肺炎是临床儿科的常见病和多发病，特别是在季节交替时容易发病，具有起病急、症状重的特点，患儿经常会出现危及生命的严重并发症[1]，给予重症肺炎患儿机械通气治疗是临床上常用的治疗措施，此种疗法能够有效改善患儿的临床症状、降低并发症的发生率[2]，但是应用机械通气会给患儿带来不同程度的紧张、躁动，加之小儿一般比较多动，机械通气的治疗效果易受到不良影响，因此，对于行机械通气的危重患儿进行镇静治疗具有积极的临床意义，本研究针对持续镇静在重症肺炎机械通气患儿中的应用效果进行了观察和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年12月—2013年6月本院收治的行机械通气的重症肺炎患儿120例作为研究对象，纳入患儿均符合中国卫生部颁布的《小儿四病防治方案》和《小儿肺炎防治方案》中的重症肺炎诊断标准，其中男64例，女56例，年龄1个月～4岁，平均(2.4±1.3)岁；81例患儿为双侧肺病变，39例患儿为单侧肺病变。应用随机数字表将纳入的患儿分为观察组和对照组，每组60例。2组患儿在年龄、性别构成及病变部位等方面均无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有纳入患儿入院后首先给予经验性抗生素治疗，而后根据痰培养及药物敏感试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗，并对所有患儿给予机械通气。观察组患儿在此基础上静脉应用咪达唑仑或异丙酚进行持续镇静治疗，镇静效果应用Ramsay镇静评分方法进行评价，使镇静水平维持在2～5级。具体给药方法为首先选用咪达唑仑作为镇静剂，初始推注剂量为0.1～0.2 mg/kg，而后根据镇静效果持续匀速静脉滴注0.1%的咪达唑仑。对于应用咪达唑仑不能取得良好镇静效果的患儿应用异丙酚进行镇静，首先给予0.5～1.0 mg/kg作为负荷剂量，而后根据镇静效果调整给药的剂量，按0.75～1.50 mg/(kg·h)的剂量进行静脉推注。在治疗期间，根据患儿的实际情况酌情给予补充电解质、维持血压、降低体温、抗炎等对症治疗。对所有患儿给予持续心电监护，对患儿的心率、血压情况进行密切监测，同时对患儿的自主呼吸、意识及肌张力等情况进行观察和监测。

1.3 观察指标

对2组患儿的机械通气前和撤离呼吸机后30 min的动脉血pH、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、动脉血氧分压[p(O2)]和动脉血氧饱和度(SaO2)等动脉血气指标水平及异常率进行检测和比较，pH正常值参考范围为7.35～7.45, p(CO2)的正常值参考范围为35～45 mmHg, p(O2)的正常值参考范围为80～100 mmHg，SaO2的正常值参考范围为95%～97%; 对2组患儿的机械通气相关性肺炎、重复插管等不良事件的发生率、病死率及机械通气时间进行观察和比较。

1.4 统计学处理

应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料组间均数的比较应用独立样本的t检验进行处理，同组患儿机械通气前、后各指标均数的比较应用配对t检验进行处理，计数资料应用卡方检验进行处理，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患儿机械通气前、后的动脉血气指标异常率的比较

2组患儿在应用机械通气前的各项动脉血气指标的异常率无显著差异(P>0.05); 在应用机械通气后，2组患儿的各项动脉血气指标的异常率均出现了显著下降(P<0.05)，且观察组患儿的各项动脉血气指标的异常率均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿机械通气前后的动脉血气指标异常率的比较[n(%)]

与通气前比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

2.2 2组患儿机械通气前后的动脉血气指标水平的比较

2组患儿在机械通气前的各项动脉血气指标水平无显著差异(P>0.05); 在机械通气后，2组患儿的动脉血pH、p(O2)和SaO2水平均显著上升(P<0.05)，动脉血p(CO2)水平显著下降(P<0.05)，而且观察组患儿的动脉血p(O2)和SaO2水平显著高于对照组(P<0.05)，动脉血p(CO2)水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患儿机械通气前后的动脉血气指标水平的比较[n(%)]

与通气前比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

2.3 2组患儿的不良事件发生率、病死率和机械通气时间的比较

观察组患儿的机械通气相关性肺炎、重复插管等不良事件发生率、机械通气时间和病死率均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患儿的不良事件发生率、病死率和机械通气时间的比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

重症肺炎好发于免疫力低下的婴幼儿人群和老年人群，起病方式以受凉后发病者为主，有40%的患者起病症状表现为神经系统、心脏病及其他呼吸症状，而且主要为社区获得性肺炎，多数患者在发病时可存在不同程度的低蛋白血症[3]。在婴幼儿人群中，重症肺炎病例占全部肺炎病例的10%，是儿童呼吸系统的常见病和多发病，全世界每年大约有200万儿童死于重症肺炎[4], 根据WHO提供的最新数据显示，重症肺炎仍然是造成5岁以下儿童死亡的首位原因[5], 重症肺炎患儿的典型临床症状有咳嗽、高热等，一般高热时间持续较长，极易出现气促、心动过速等症状，有的患儿还会出现发绀、三凹征症状，影像学检查可见大片状阴影，并可能伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎等肺内严重并发症，患儿还可合并出现呼吸系统、神经系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等系统功能的损害[6]。重症肺炎患儿的发热时间、咳嗽时间、肺部湿罗音持续时间均明显长于非重症肺炎患儿，导致小儿重症肺炎的病原体主要包括肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒等[7]。重症肺炎具有并合症多、致死率高的特点，有研究结果显示，婴幼儿重症肺炎病情的危重程度与低血Ca2+、窦性心动过速、先天性心脏病、脑功能障碍症状、早产、血K+异常、代谢性酸中毒、营养不良等多种因素具有相关性[8]。

对患儿及时采取综合性治疗措施、根据病原体培养结果选择恰当的抗生素、努力改善患儿的肺换气功能、纠正患者的代谢紊乱状态是提高小儿重症肺炎治愈率、改善患儿预后的关键所在[9]。机械通气是临床上针对小儿重症肺炎的重要治疗方法，持续气道正压通气可显著改善患儿的心率、呼吸、危重症评分、临床症状缓解时间及血气分析指标，缩短患儿心率、呼吸恢复正常时间及肺部体征消失时间，减少心功能不全、消化道出血等并发症的发生率[10]; 在重症肺炎合并呼吸衰竭的抢救中，应用呼吸机辅助呼吸可显著缩短患儿的血气指标恢复正常时间、肺部罗音缓解时间和胸片征象消失时间，降低心功能衰竭、肾功能衰竭的发生率及24 h尿蛋白含量，减少靶器官并发症的发生[11]。

在发挥治疗作用的同时，对于重症患者应用机械通气也可引起患者出现紧张害怕、情绪低落、睡眠不良、疲劳感、口渴、疼痛等不适经历，在行机械通气的神志清醒的ICU患者中，有超过90%的患者会出现不适经历，其中严重不适经历的发生率可超过50%, 接受过镇静、镇痛治疗的此类患者的严重不适经历发生率会显著降低，因此，对于行机械通气治疗的重症患者进行镇静、镇痛治疗可改善患者不适经历，降低机械通气患者的气道阻力，减少由于机械通气引起的各种不良反应，有助于患者临床症状的改善。镇痛镇静药的种类繁多，并且药物应用的效果评价方法也各式各样，一直以来没有统一的使用标准。咪达唑仑是一种临床上常用的镇静药物，可在成人麻醉前应用，也可与巴比妥酸盐、异丙酚联合给药用于麻醉诱导，与芬太尼联合应用进行全凭静脉麻醉可达到稳定循环动力的效果，在腰麻及硬膜外麻醉时应用具有缓解紧张及镇静作用。咪达唑仑在机械通气新生儿的镇静治疗中应用效果较好，可在保证镇静效果的同时改善氧供效果，咪达唑仑还可与芬太尼联用，可减少机械通气患儿的镇静药用量和呼吸并发症的发生率，且对循环功能、呼吸功能的抑制作用相对较轻[12]。异丙酚一种在临床上广泛应用的静脉麻醉药，除了具有麻醉镇静作用外，异丙酚还具有保护中枢神经系统、抗氧化、缓解缺血再灌注所致器官功能损害等多重生物学作用，且具有苏醒快的优点。此外，丙泊酚、右美托咪定也是在机械通气患者镇静治疗中应用较多的药物，也具有减少氧耗作用且镇静效果确切，但应用右美托咪定可提升心动过缓及低血压的发病风险，而使用丙泊酚时则需注意药物对心功能的抑制作用[13]。本研究结果显示，在应用机械通气后，观察组患儿的各项动脉血气指标的异常率均显著低于对照组(P<0.05)，观察组患儿的动脉血p(O2)和SaO2水平显著高于对照组(P<0.05), 动脉血p(CO2)水平显著低于对照组(P<0.05), 说明对行机械通气的重症肺炎患儿应用持续镇静治疗，可显著改善患儿的肺换气功能和血气指标，降低血气指标的异常率，有利于纠正患儿的代谢紊乱状态，降低患儿出现严重并发症的风险；观察组患儿的机械通气相关性肺炎、重复插管等不良事件发生率、机械通气时间和病死率均显著低于对照组(P<0.05), 说明对行机械通气的重症肺炎患儿应用持续镇静治疗，可降低患儿机械通气不良事件的发生率和患儿的病死率，减少应用机械通气的时间，有助于改善患儿的预后。

综上所述，对行机械通气的重症肺炎患儿应用持续镇静治疗，可显著改善患儿的血气指标，减少患儿机械通气不良事件的发生率和缩短机械通气时间，降低患儿的病死率，改善患儿的预后。

[1] 叶秋云.综合护理干预对小儿重症肺炎疗效的影响[J]. 河南科技大学学报: 医学版, 2014, 32(1): 77.

[2] 杨存明.婴幼儿重症肺炎采用经鼻持续气道正压通气治疗的临床研究[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8(6): 61.

[3] 李红兵, 王平飞, 王廷杰, 等.川东北地区重症肺炎的临床特征[J].重庆医学, 2013, 42(31): 3757.

[4] 颜云盈, 邱宝强, 李梅.儿童重症肺炎病原菌分布特点及抗菌药物耐药趋势分析[J].临床儿科杂志, 2014, 32(3): 297.

[5] 唐菊丽.小儿重症肺炎的治疗进展[J].继续医学教育, 2014, 28(3): 43.

[6] 王琪.儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后[J].中国实用医药, 2014, 9(4): 5.

[7] 陈辉, 张振兴, 陆超.儿童重症肺炎临床特点及其中性粒细胞弹性蛋白酶检测的意义[J]. 实用医学杂志, 2014, 30(4): 554.

[8] 李丰, 张园海, 邵兰, 等.婴幼儿重症肺炎病情危重的预测指标[J].中国当代儿科杂志, 2012, 14(9): 664.

[9] 卢冠男, 孙桂莉.对重症肺炎的治疗方法及痰培养检查结果的研究[J].当代医药论丛, 2014, 12(2): 133.

[10] 金国信, 林宗泽, 吴亮, 等.经鼻持续气道正压通气治疗小儿重症肺炎临床疗效观察[J].中华全科医学, 2014, 12(5): 773.

[11] 曹玉芝. 呼吸机辅助呼吸在重症肺炎致呼吸衰竭抢救中的价值研究[J].中外医疗, 2014, 33(2): 36.

[12] 墨景芳.咪达唑仑联合芬太尼用于机械通气患者镇静46例效果观察[J].中国药业, 2014, 23, (3): 84.

[13] 李国辉, 石占利, 章佳颖, 等.不同镇静药物对机械通气患者血流动力学及氧代谢的影响[J].中华危重症医学杂志: 电子版, 2013, 6(6): 364.