股骨近端防旋髓内钉和锁定钢板治疗股骨粗隆间不稳定骨折的疗效比较

王瑞良, 张 媛, 李向辉

(江苏省第二中医院 骨科, 江苏 南京, 210017)

不稳定性粗隆间骨折为老年患者常见的骨折，采用保守治疗虽然有些，但长期卧床并发症多、死亡率高[1]。国内外学者[2]普遍认为：手术治疗后早期下床活动是该类患者的标准治疗方法。由于不稳定性粗隆间骨折的解剖学性质比较特殊，要达到稳定、可靠的即时或长期固定，长期以来都是困扰骨科界的难题，手术方式多种多样[3]。近年来，手术治疗的相对创伤小、操作方便、内固定稳定的优点得到广泛认可，股骨近端锁定钢板和防旋髓内钉(PFNA)在临床得到广泛应用，作者对2012年1月—2013年12月在本院分别采用上述两种方法治疗的患者的疗效进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

共纳入患者52例，其中男17例，女35例，年龄51～90岁，平均75.4岁；左侧骨折22例，右侧30例；EvansⅢ骨折42例，Ⅳ型10例；采用PFNA进行固定的16例，锁定钢板36例。2组患者在性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、住院时间及内科合并症等方面均无显著差异。

术前常规检查，手术及麻醉风险评估，积极处理高血压、糖尿病等内科合并症，纠正紊乱的电解质，患肢进行皮肤牵引或胫骨结节牵引，术前30 min给予一代头孢预防感染。

锁定钢板组患者采用全麻或联合腰麻，患肢固定于手术牵引架上，手术前反复调整下肢牵引力及牵引方向，确保骨折对位及对线基本符合要求，取大转子外侧直切口，暴露出大粗隆及股骨近端外侧，选择合适的近端锁定钢板，经钢板近端锁定孔方向向股骨头打入导向克氏针2枚，髋关节正侧位透视确保导针在股骨头颈内，按锁定钢板安装原则置入所有螺钉，注意主螺钉有足够的长度。冲洗切口后，逐层缝合皮肤，创腔负压引流48 h。

PFNA组患者采用全麻或联合腰麻，平卧骨科手术床上，下肢固定在牵引架上。消毒前，通过牵引内收外展、内旋外旋等方法，透视下确认骨折对位对线基本符合要求，保持患肢中立位并稍内收5°，以利于髓内钉插入。沿大转子顶点向上做6～8 cm的直切口，显露大转子顶点，保护好软组织后，在大转子顶点前1/3处开口，插入导针后透视确保导针在髓腔内，沿导针用阶梯钻用髓腔扩髓，选择合适长度和粗细的主钉，安装在外部瞄准器上非暴力的沿导针插入髓腔，在钉尾基本达到大转子顶点平面时拔除导针，按前倾角10°～15°的要求打入克氏针1枚，透视下确认克氏针在头颈内的位置和长度合适，切开克氏针周围皮肤2 cm, 扩开股骨外侧皮质后按照操作规程击打入合适长度的螺旋刀片，在经瞄准器进行远端锁钉固定。拧入主钉螺帽后冲洗切口，逐层缝合皮下及皮肤。

术后根据《抗菌药物使用原则》酌情使用抗生素预防感染，根据《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行风险评估后，鼓励患者早期进行股四头肌等长收缩运动，下肢静脉泵定期挤压双下肢，静脉滴注改善微循环的药物。注意抗骨质疏松的治疗。根据随访摄片骨折愈合情况，指导患者下床活动，一般情况下3周下床部分负重活动，少数复位欠满意或骨质疏松严重者适当延长下床活动时间，逐步过渡到完全负重活动并进行下蹲和站立训练。

在得到有效随访的52例患者中，随访时间6～18月，平均13.6个月。将手术时间、切口长度、术中出血量、术后内固定并发症及髋关节功能作为评价指标，其中末次髋关节功能采用Harris评分，总分100分，>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

2 结 果

PFNA组末次随访髋关节功能评分：优7例，良8例，可1例，差0例，优良率93.75%；锁定钢板组中优14例，良17例，可4例，差1例，优良率86.11%。2组患者在手术时间、出血量、切口长度及临床愈合时间等方面比较均无显著差异(P<0.05)。在髋关节功能评分及内固定并发症发生率上有显著差异(P<0.05)。锁定钢板组有3例发生螺钉在头颈内切割，但未穿破股骨头, 1例髋关节发生内翻，1例患者随访12个月时发生锁定钢板断裂; PFNA组有1例发生旋转刀片切割。见表1。

表1 2组末次髋关节功能评分及并发生发生情况比较

与PFNA组比较，*P<0.05。

3 讨 论

3.1 股骨近端锁定钢板内固定特点

优点: ① 属于解剖型钢板，外形较匹配，符合局部的解剖生理特点[4]; ② 近端螺孔有导向，直接控制内固定的颈干角和前倾角符合生理要求; ③ 钉板之间采用锁定模式，保证手术中形成钉板一体化，理论上不易因钉板之间的活动引起颈干角的丢失而出现髋内翻; ④ 头颈内采用2～3枚螺钉固定，一方面抗旋转，另一方面增加了钉与松质骨的接触界面，以减少螺钉在头颈内的切割作用; ⑤ 外侧钢板与骨皮质间非紧密接触，减少了板源性骨质疏松发生的可能性。缺点: ① 头颈内螺钉与钢板之间是锁定模式，而且该固定装置属于偏心性固定，同样的应力产生的力矩较中心性固定要大得多，钢板承受着比中心性固定更大的剪力，所以在近端与远端螺孔之间的钢板更容易发生断裂; ② 由于头颈内的螺钉采用多枚固定，股骨颈内的有限空间限制了螺钉的直径，这样也增大了钉与松质骨之间的压强而容易发生切割。

3.2 PFNA内固定特点

① 属于中心性固定，力臂短、力矩小，发生主钉断裂的概率小; ② 头颈内螺钉及螺旋刀片直径粗，与松质骨间的接触面大，压强小、抗剪力能力强; ③ 螺旋刀片是直接打入，术中松质骨不丢失，而且通过挤压能使疏松的骨质更加结实，从另一角度又增加了抗切割能力[5-7]; ④ 螺旋刀片与头颈钉锁定后刀片不再活动，限制了股骨头的旋转，增加了内固定的稳定性; ⑤ 螺旋刀片在自锁的过程中，能使骨折端在自动轴向加压下互相靠近，有利于骨折的复位与愈合[8-9]; ⑥ PFNA远端锁定与主钉间采用动态固定，有利于骨折愈合。

[1] 罗群强, 彭维波, 莫雄革, 等. 股骨近端解剖锁定钢板及动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(10): 887.

[2] Peleg E, Mosheiff R, Liebergall M, et al. A short plate compression srew with diagonal bolts-a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation[J]. Clin Biomech,2006, 21(9): 963.

[3] 张涛, 韩冠生, 刘涛, 等. 动力髋螺钉治疗转子间骨折临床分析[J]. 中华全科医学, 2010, 8(8): 965.

[4] 曾建学, 尚希福, 谭小华. 股骨近端解剖钢板治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国临床保健杂志, 2010, 13(3): 302.

[5] 罗勤瑜, 胡奕山, 陈春雷, 等. 两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(8): 681.

[6] 陆晴友, 李增春, 李国风, 等. PFNA及PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折疗效分析[J]. 国际骨科学杂志, 2011, 32(1): 54.

[7] Simmermachera R K J, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice: Results of a multicentre clinical study[J]. Int J Care Injured, 2008, 39(8): 932.

[8] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al. The AO/ASIF proximal nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Ingury, 2009, 40(4): 428.

[9] Lenich A, Fierlbeck J, Al-Munajjed A, et al. First clinical and biomechanical results of the Trochanteric Fixation Nail(TFN)[J]. Technol Health Care, 2006, 14(4/5): 403.