妊娠期肝内胆汁淤积症患者血清胆汁酸及血液流变学指标变化及其临床意义

李文玲, 梁志元

(1. 江苏省邳州市东方医院 妇产科, 江苏 邳州, 221300; 2. 徐州市妇幼保健院 妇产科, 江苏 徐州, 221009)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿病率和死亡率增高，近年来引起众多临床工作者和学者的普遍重视。在ICP患者中，胎儿宫内窘迫的发病率明显增高。胎儿窘迫主要是胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。有研究[1]发现, ICP患者胆汁酸(TBA)及血液流变学指标水平明显高于正常妊娠者，这种异常升高可能引起妊娠期患者局部微循环障碍、影响胎儿血氧的供应，最终导致胎儿窘迫。因此，本研究主要探索了ICP患者TBA及血液流变学各指标水平变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2013年12月在产科分娩的单胎妊娠ICP患者30例为ICP组，年龄24～35岁，平均(28.1±3.1)岁；孕周37～38周，平均(37.2±1.8)周。按照胎儿是否出现胎内窘迫，将ICP组分为ICP缺氧组(14例)和ICP正常组(16例)。ICP和胎儿窘迫诊断标准: ① ICP: 妊娠期出现皮肤瘙痒、肝功能异常、轻度黄疸、分娩结束时瘙痒和黄疸消失; ② 胎儿窘迫：胎动减少、胎心率改变、羊水变化、胎心监护。随机选择同期在本院产科分娩的单胎正常妊娠产妇18例为正常妊娠组，年龄24～35岁，平均(29.2±2.9)岁；孕周36～39周，平均(38.1±1.9)周；排除妊娠期高血压病、糖尿病等疾病，未出现瘙痒和黄疸等症状，无肝肾功异常。2组年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 试剂和仪器

试剂：血清总胆汁酸(TBA)测定试剂盒，美国ROCHZ公司。仪器：普利生全自动血流检测仪(LBY-N6COMPACT)，购自北京普利生仪器有限公司；AU5400全自动生化分析仪，购自日本OLYMPUS公司。

1.3 方法

1.3.1 标本采集与处理：在各组患者入院后，于清晨分别抽取空腹肱静脉血3 mL, 静置1 h后, 3 000 r/min离心10 min, 分离血清，各分为2份，置于-70 ℃冰箱保存，以留作TBA检测。同样方法抽取术后胎儿脐静脉血进行处理留作测定TBA水平。同时取脐血5 mL留作脐血血液流变学检测。

1.3.2 检测方法: ① TBA检测：采用循环酶速率法并应用全自动生化分析仪测定母血和脐血TBA值; ② 血液流变学检测：采用全自动血流检测仪检测全血还原黏度(RV)、血浆黏度(PV)、全血比黏度高切(HS)、全血比黏度低切(LS)、红细胞压积(HCT)。

1.4 观察指标

比较3组母血和脐血TBA水平以及脐血血液流变学各指标水平变化。

2 结 果

2.1 3组孕妇母血和脐血TBA测定结果比较

ICP缺氧组母血和脐血TBA水平明显高于ICP正常组和正常妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 且ICP正常组TBA值均显著高于正常妊娠组(P<0.01), 见表1。

表1 3组母血和脐血的TBA水平比较

与正常妊娠组比较，**P<0.01;与ICP正常组比较, #P<0.05, ##P<0.01。

2.2 3组胎儿脐血血液流变学指标检测结果比较

ICP缺氧组各血液流变学指标值均明显高于正常妊娠组(P<0.05或P<0.01)，且RV、LS及HCT显著高于ICP正常组(P<0.05或P<0.01)。ICP正常组与正常妊娠组的RV、PV、LS、HCT有显著差异(P<0.01), 而HS差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组脐血血液流变学指标值比较

与正常妊娠组比较，*P<0.05，**P<0.01; 与ICP正常组比较，#P<0.05，##P<0.01。

3 讨 论

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期临床比较常见的一种疾病，发病率较高。Hu等[3]研究发现，ICP孕妇胎儿血清TBA水平对预测胎儿窘迫具有重要临床价值，认为母体发生ICP，对胎儿有不良影响，胎儿窘迫发生率升高。

ICP发病通常始于母体，但由ICP妊娠患者导致的胎儿的相应的并发症的危险性明显增高，主要包括早产、羊水和胎粪的变化、胎儿窘迫以及宫内胎死(IUFD)等。研究[4-5]发现, ICP中有33%的新生儿出现了围产期相应的一些并发症，例如呼吸窘迫综合征(RDS)、羊水粪染、胎儿窘迫、先天异常、脓毒血症、高血红素血症和肺炎等。目前多数学者[6-9]普遍认为妊娠中晚期体内的TBA水平上升主要是由于妊娠期孕妇体内的雌激素水平迅速升高以及遗传与环境因素有关。高水平的TBA可以对胎儿的组织细胞产生直接的毒性作用，抑制血管内皮及滋养细胞分泌的血管内皮细胞生长因子，从而影响胎盘血管及胎儿的生长发育。

Fartáková等[10]研究显示，ICP患者胎儿窘迫发生率高可能与血管收缩增强甚至血管痉挛、阻力增加、血流量减少、氧交换能力下降而导致胎儿宫内缺氧有关。Zhou等[11]通过测定分析发现，ICP患者发生胎儿窘迫的机制可能是ICP患者绒毛间隙缩小，单位时间内绒毛间腔内的母体血流量减少所致，这个可能机制主要是因为TBA升高对组织细胞产生的细胞毒作用。ICP患者体内的TBA水平增高的同时，在母体与胎儿发挥物质交换的胎盘内TBA大量淤积，导致其不能正常的将母体的血氧等营养物质输送给胎儿，影响胎儿红细胞携氧能力，成为胎儿生长发育的障碍，血流发生变化会引起局部微循环障碍，胎盘功能发生障碍，胎儿缺血缺氧，从而使胎儿器官和组织受到严重影响，最终发生胎儿窘迫[12-13]。

本研究的实验结果亦表明ICP缺氧组的TBA水平显著升高，脐血的血流变学也发生明显的改变，而ICP正常组的TBA水平和血流变学指标比ICP缺氧组的相应指标相对较低，但是二者均比正常妊娠组的各个指标有明显上升。本研究结果与大多学者的研究结论基本一致，ICP发生时，TBA水平明显升高，血流黏度亦发生明显变化，提示在临床工作中应十分重视ICP患者的控制和治疗，避免对胎儿的危害，防止胎儿窘迫的发生，保护围产期母婴的安全。

从研究中可以发现，ICP中TBA水平的显著增高和血流变学改变可能是ICP孕妇发生胎儿窘迫的关键因素，但其分子机制目前尚不明确，有待进一步研究和探索，从而为临床工作者提供可靠的预防和治疗依据。

[1] Suri V, Jain R, Aggarwal N, et al. Usefulness of fetal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a prospective study[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(6): 1419.

[2] Zecca E, DeLuca D. Bile acid induced lung injury in newborn infants: a bronchoalveolar avage fluid study[J]. Pediatrics, 2008, 121(1): 146.

[3] Hu Y, Ding YL, Yu L. The impact of intrahepatic cholestasis of pregnancy with hepatitis B virus infection on perinatal outcomes[J]. Ther Clin Risk Manag, 2014, 10: 381.

[4] Michelle Rook, Juan Vargas, Aaron Caughey, et al. Fetal Outcomes in Pregnancies Complicated by Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in a Northern California Cohort[J]. PLoS ONE, 2012, 7(3), doi:10.1371/journal.pone.0028343.t001.

[5] Floreani A, Caroli D, Lazzari R, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: new insights into its pathogenesis[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013, 26(14): 1410.

[6] Ambros-Rudolph C M. Dermatoses of pregnancy-clues to diagnosis, fetal risk and therapy[J]. Ann Dermatol, 2011, 23(3): 265.

[7] 杜巧玲, 段涛. 胆汁酸与妊娠期肝内胆汁淤积症发病机制关系的研究进展[J]. 中华妇产科杂志, 2013, 48(2): 141.

[8] 刘景云, 陈顺平, 胡元平, 等. 超声观察妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿动脉血流动力学变化的研究[J]. 影像诊断与介入放射学, 2013, (1): 51.

[9] 伍思玲, 邵勇, 何芳. 妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响及其机制[J]. 国际妇产科学杂志, 2014, (2): 154.

[10] Fartáková Z, Simják P, Vítek L, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Ceska Gynekol, 2013, 78(3): 276.

[11] Zhou L, Qi H B, Luo X. Analysis of clinical characteristics and perinatal outcome of early-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2013, 48(1): 20.

[12] Kebapcilar A G, Kebapcilar L, Taner C E, et al. Is increased maternal endothelin-1 concentration associated with neonatal asphyxia and preterm delivery in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet, 2010, 282(6): 617.

[13] Yang X, Ding Y L. Relationship of the occurrence of fetal distress and change of umbilical cord and expression of vasoactive substance in umbilical vein in intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2008, 43(2): 85.