住院2型糖尿病患者糖尿病周围神经病变相关因素分析

黄晓敏 李枢 刘伟芳

糖尿病周围神经病变(DPN)是2型糖尿病最常见的慢性并发症之一，表现为肢体顽固性疼痛、麻木及无力等，具有起病缓慢、隐匿性强、症状逐渐加重、不易逆转等特点，严重影响患者的生活质量[1]。本研究探讨了2型糖尿病患者发生DPN的相关因素，旨在为其防治提供依据，现报告如下。

对象和方法

一、研究对象

连续选取2012年10月至2013年9月在我科住院的2型糖尿病患者，同时排除有以下疾病者：①遗传因素、药物、毒物、乙醇、维生素B12缺乏、手术及其他代谢疾病所致周围神经病变；②严重肝、肾功能不全；③严重心脑血管疾病；④脉管炎；⑤颈、腰椎病变；⑥SLE；⑦吉兰-巴雷综合征；⑧糖尿病急性并发症。共纳入患者219例，均符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准。其中男110例，女109例；年龄19～84岁，中位年龄58岁；病程1个月至32年，中位病程8年；空腹血糖(10.4±3.6)mmol/L。根据患者是否合并DPN分为DPN组(153例)及非DPN组(66例)。

二、DPN诊断标准

根据2009年中国医师协会内分泌代谢医师协会制定的DPN诊断标准，以下检查中有2项或2项以上异常诊断为DPN：①足部感觉减退或消失；②踝反射消失；③温度觉异常；④振动觉异常；⑤有2项或2项以上神经传导速度减慢[2]。需排除其他病因引起的神经病变。

三、研究方法

1.一般资料收集

记录患者的年龄、性别、糖尿病病程、吸烟史(吸烟指连续或累计吸烟6个月或以上[3])、饮酒史(饮酒指平均每周饮酒1次或以上[4])、高血压病史，入院首日测定收缩压、舒张压、身高、体质量，计算BMI。

2.实验室指标检测

采用Bio-Rad全自动糖化血红蛋白(HbA1c)分析仪以高压液相法测定HbA1c。采用罗氏Cobas8000生化仪测定生化指标，包括LDL-C、HDL-C、总胆固醇、甘油三酯、血尿酸、标准馒头餐试验的空腹血糖和餐后2 h血糖(2 h PG)。采用DFM-96型放射免疫计数器以放免法测定空腹C肽。留取8 h过夜尿(晚10点～早6点)送检尿微量白蛋白排泄率(UAER)。

3.肌电图检查

以丹麦产Keypoint肌电诱发电位分析仪测定每例患者的正中神经、胫神经、腓总神经的运动神经传导速度和正中神经、腓总神经的感觉神经传导速度。

4.糖尿病肾病筛查

患者UAER≥20 μg/min，且排除尿路感染、尿路梗阻、肾炎、发热等对UAER有影响的因素后，诊为糖尿病肾病(DN)。

5.糖尿病视网膜病变筛查

由眼科专科医师对患者散瞳后行眼底镜检查，必要时行眼底荧光血管造影，根据眼底检查所见，有背景型病变或增殖型病变者诊断为糖尿病视网膜病变(DR)。

三、 统计学处理

结 果

一、非DPN组与DPN组的2型糖尿病患者一般资料比较

219例2型糖尿病患者中，合并DPN 153例，非DPN 66例， DPN的发生率为69.9%(153/219)。与非DPN组相比，DPN组年龄高、糖尿病病程长(P<0.01)；DPN组HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER水平及合并DR比例均高于非DPN组(P<0.05或0.01)；两组间其余临床指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 非DPN组与DPN组2型糖尿病患者临床资料比较

续表

二、Logistic回归分析

将DPN组与非DPN组间比较有统计学意义的年龄、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER及是否合并DR等因素纳入Logistic回归分析。与空腹血糖及2 h PG相比，HbA1c可以更全面、有效反映血糖长期控制情况，因此以有、无DPN为因变量，选择年龄、糖尿病病程、HbA1c、UAER及是否合并DR为自变量，进行二分类Logistic逐步回归分析。结果显示住院2型糖尿病患者DPN的发生与年龄、HbA1c、UAER及合并DR有关，OR值分别为1.071、1.315、1.039、2.255，即高龄、HbA1c高、UAER高及合并DR的住院2型糖尿病患者可能更易发生DPN，见表2。

表2 DPN的Logistic逐步回归分析

讨 论

DPN是糖尿病常见的慢性并发症之一，患病率报道不一，李守华等[5]报道的2型糖尿病患者DPN发生率为59.8%，该研究的对象为非住院患者，中位年龄55岁、糖尿病中位病程5年、平均空腹血糖8.9 mmol/L。本研究中，住院2型糖尿病患者DPN发生率为69.9%，DPN发生率相对较高，这可能与本研究的对象为住院患者，中位年龄58.3岁、糖尿病中位病程8年、平均空腹血糖10.4 mmol/L，研究对象年龄较大、病程较长、血糖控制欠佳等有关。

DPN发病机制复杂，现有观点认为与长期高血糖导致的代谢紊乱、微循环障碍、氧化应激损伤、神经生长因子缺乏等因素有关[6]。DPN通常是一个隐匿、渐进的过程，糖尿病患者一旦发生DPN，生活质量常受到严重影响，且过程难以逆转，通过对DPN相关因素的研究，对早期发现、早期治疗DPN，具有重要的意义。目前国内及国外均有对2型糖尿病患者发生DPN的相关因素的研究，因研究背景及研究方法等不同，结论也不尽一致[5,7-8]。本结果显示，两组患者的年龄、糖尿病病程、HbA1c、空腹血糖、2 h PG、UAER及合并DR比例比较差异有统计学意义。Logistic回归分析表明，2型糖尿病患者DPN与年龄、HbA1c、UAER及合并DR有关，OR值分别为1.071、1.315、1.039、2.255，即高龄、HbA1c高、UAER高及合并DR的住院2型糖尿病患者可能更易发生DPN。李守华等[5]研究表明DPN与性别、年龄、糖尿病病程、腰高比、踝肱指数、空腹血糖、空腹胰岛素有关，周燕等[7]研究表明DPN与年龄、LDL、糖尿病病程、HbA1c有关，与本研究不完全一致，可能与研究对象不同及纳入研究指标不同有关。

高血糖是DPN的重要发病因素[9]。良好的血糖控制可延缓DPN的发生[10]。HbA1c是反映糖尿病长期血糖控制情况的重要指标，本研究表明，HbA1c高是2型糖尿病患者DPN的重要相关因素，与国内部分学者研究一致，再次证明了高血糖在DPN发生中的重要作用[7,11]。高血糖导致大量糖基化终末产物形成，引起血管通透性增加和血管壁增厚，血管壁韧性减低，导致血管舒张功能障碍，进而造成神经缺血、缺氧，导致糖尿病神经病变发生。同时，高血糖可激活醛糖还原酶，导致神经细胞内的山梨醇增多，造成水钠潴留及Na+-K+ATP酶活性减低，致使神经细胞水肿、变性、坏死[6]。

研究提示，DPN患病率随患者年龄增长而升高，年龄是2型糖尿病患者发生DPN的独立危险因素，与本研究结果一致[12-13]。本研究还显示，2型糖尿病患者DPN与UAER有关，UAER是早期DN的敏感指标，DPN与DN同属糖尿病微血管并发症，存在着类似的病理基础，高血糖导致组织细胞代谢障碍，如多元醇通路的激活、己糖胺途径的激活、蛋白激酶C途径的激活等，进而导致微血管壁基底膜增厚及内皮细胞功能障碍[14]。UAER是反映糖尿病血管内皮功能障碍的独立预测因子，因此UAER与DPN有一定的相关性。DR是糖尿病微血管病变之一，与DPN两者的病理基础均与糖代谢紊乱、微血管病变有关，本研究结果表明，合并DR是2型糖尿病患者DPN的重要相关因素，即DR患者更易发生DPN，与胡泓等[15]报道一致，两者可能存在正相关平行性。

综上所述，住院2型糖尿病患者DPN发生率高，高龄、HbA1c高、UAER高及合并DR是2型糖尿病患者DPN的重要相关因素。因此，加强相关因素控制可能在DPN防治中起重要作用。本研究样本量较少，研究结论尚需大样本、前瞻性研究进一步证实。

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