消化道支架的临床应用及其价值

张晨 徐美东

自1885年Symonds首创应用插入食管支架治疗食管狭窄以来，消化道支架的临床应用已有百余年历史。由于早期支架的制作材料及工艺等问题，放置支架较困难，并发症较多，制约了内支架在消化道疾病中的应用和推广。但自20世纪80年代金属支架问世后，由于其放置操作简单、创伤小、效果满意，相继运用于食管、胃、十二指肠、结直肠及胆管狭窄的治疗。依据不同病变部位置入相应的消化道支架，可有效重建消化管道的通畅性，为传统手术不治或难治的疾病开拓了新的治疗途径。

一、内支架的特性、常见类型及作用机制

理想的消化道支架必须具备以下特性：①有较好的生物相容性，避免排斥反应的发生；②具有在X线下容易观察性，便于了解置入的支架状态；③具有良好的可塑性和柔韧性，容易推送到病变部位；④易扩张、支撑力强，有较好的几何稳定性和机械持久性[1]。

内支架按制作材料分为塑胶支架、金属支架或其他特殊生物材料支架，由于制作材料的不同，支架的形态、结构、扩张动力亦不同。其中塑胶支架口径固定，不具有扩张性，已逐渐被临床淘汰。近年一些特殊生物材料制作的可降解支架，如Polyflex支架，也在临床上小范围使用。目前临床应用的绝大部分支架为金属支架，而金属支架按作用机制又分为自扩式、球囊扩张式、热记忆式腔内支架；按表面是否有被膜，又分为带膜支架和非带膜支架；按置入时间可分为暂时或永久性支架。现将临床常用的自扩式、热记忆式和球囊扩张式支架作用原理叙述如下[2]。

1.自扩式内支架

是由医用不锈钢加工成“Z”形弯曲管状或编织成网状。此类支架本身具有弹性，释放后即在管腔内自行扩张将狭窄部位撑开，当病变部位管壁弹性回缩和支架扩张后的残余弹力达到平衡，内支架即获得其最大扩张管径。选用这类腔内支架时，其直径应大于病变部位正常生理状态下的管径，这样不仅可以充分发挥其支撑作用，而且扩张后的内支架能牢固地附着于靶部位。此类支架的优点是，弹性好，具有一定的柔韧性，不易移动。常用的有Wsllstent。

2.热形状记忆式内支架

是利用镍钛合金丝制成的。此类支架早期的弹簧状结构，使用时需经高温处理、冰水中缩小变形、靶部位的再加温恢复原形等复杂步骤。当支架递送到靶部位后，必须达到一定温度才能恢复记忆形状。如果温度达不到相变温度，支架就不能恢复记忆形状，达不到预期的治疗目的。近年来，通过改变镍钛成分比例和制作工艺制成的新型镍钛合金支架，相变温度为25℃～35℃，其作用机制类似自扩式支架，故也称之为自扩式镍钛合金支架。常用的有Ultraflex stent。

3.球囊扩张式内支架

包括超薄型槽钢管支架、钽丝支架及不锈钢丝支架。用超薄壁的医用不锈钢无缝钢管加工在管壁上，刻成数条平行的窄槽或用钽丝编织成一系列相连接疏松的球管状，此类支架不具有弹性，扩张后无残余弹力，但有可伸展性，释放需通过高压球囊被动性扩张后才能紧贴管壁，利用靶部位管壁的弹性回缩可使其固着于病变处。常用的有Strecker stent和Palmaz stent。

二、临床应用及其价值

1.食管支架

食管良恶性病变所致的食管狭窄会使患者出现不同程度的吞咽困难，引起严重营养不良、呛咳、肺炎等并发症，降低患者生存质量，威胁患者的生命安全。采用内支架可恢复患者的吞咽、进食功能，从而大大提高患者的生存质量，延长生存期。对于食管狭窄，可采用塑胶支架或金属合金支架，但由于放置食管塑胶支架操作较困难，临床上并发症发生率及病死率均较高，近年渐被金属或合金自扩式支架代替。徐美东等[3]对126例恶性食管狭窄的患者放置支架147例次，均1次成功，总操作成功率100%。全组患者支架置入后狭窄即刻缓解、呛咳消失，逐渐能够进食流质、半流质甚至正常饮食。证实支架置入能有效缓解患者进食困难症状。

食管内支架的适应证有：①中晚期食管癌和贲门癌狭窄；②癌性食管气管瘘；③食管贲门癌术后吻合口肿瘤复发所致狭窄；④肺癌、纵隔肿瘤或转移性肿瘤压迫或侵犯食管。对于反流性食管炎、食管化学烧伤后或术后吻合口狭窄等良性食管狭窄应用内支架治疗，必须使用特制的全覆膜可回收金属支架或生物可降解支架。因良性食管狭窄患者有相当长的生命寿限，而肉芽组织增生导致的支架狭窄阻塞是一个十分棘手的问题，所以，对良性食管狭窄使用内支架必须十分慎重。

2.胃出口及十二指肠支架

胃出口良性狭窄主要由于误服酸碱、消化性溃疡瘢痕收缩和术后吻合口瘢痕形成所致。传统的治疗方法为外科手术，但存在并发症多、费用高以及创伤大等缺陷。恶性胃出口十二指肠狭窄主要由于胃十二指肠晚期恶性肿瘤、肿瘤切除术后吻合口复发、胰腺及其周围脏器恶性肿瘤的浸润或压迫所造成，狭窄梗阻发生时多是肿瘤进展晚期，常失去根治性手术甚至是姑息性胃肠改道引流术的可能，往往只能采取胃肠减压、静脉营养维持生命，患者因不能进食，病情日趋恶化，生活质量低下。经口置放内支架后，可以迅速缓解梗阻症状，减少患者的创伤和痛苦，明显提高了生活质量。

我院内镜中心采用金属内支架治疗28例胃出口恶性梗阻患者[6]。其中27例支架放置成功，成功率96.4%，其中9例经内镜工作孔道(TTS)放置支架，18例为非TTS方式。26例支架放置后1～3 d梗阻症状得到缓解或消除，临床有效率92.8%。1例术后出血，采用保守疗法治愈。术后1个月2例发生支架移位；术后2个月2例肿瘤向支架内浸润生长，导致梗阻复发，放置第二枚支架后缓解。由此可见，经内镜放置金属支架治疗胃出口恶性梗阻是一种简单可行、安全有效的方法，可以显著降低患者的创伤，提高患者的生活质量。

Choi等[7]对22例幽门前、幽门和十二指肠球部良性梗阻的患者行暂时性自扩式金属支架治疗。支架置入术后，18例(81.8%)患者梗阻症状得到早期缓解。在随访平均10.2个月的时间内，7例患者的支架维持原位达6～8个月。15例(62.5%)支架移位的患者中，7例(46.6%)患者的梗阻症状持续缓解而无复发。因此，对于胃出口良性狭窄的病例，尽管放置金属支架可使症状缓解，但其移位的发生率高，不是优选的治疗方法。防止支架移位的问题有待进一步研究解决。

3.结直肠支架

结直肠狭窄多由肠道恶性肿瘤引起，部分由炎症性肠病如克罗恩病引起。结直肠狭窄的支架置入治疗已得到广泛认可，支架可用于不能手术的患者，亦可作为急性结直肠梗阻外科手术前的过渡治疗。

徐美东等[8]应用金属支架置入术治疗左侧大肠癌性梗阻患者22例，操作成功率90.9%(20/22)，术后1～2 d梗阻症状均得到缓解或消除。其中14例为姑息治疗，术后均能进食无渣或少渣饮食，生活质量明显提高。另6例经内镜治疗解除梗阻后7～10 d接受外科手术治疗，术后均恢复顺利，无感染及吻合口漏等并发症发生。该作者还报道对20例急性结直肠癌性梗阻患者行金属支架治疗后也取得满意效果[9]。证实了支架置入对结直肠癌所致的肠梗阻安全有效，且为进一步外科手术创造了良好条件。Janík等[10]采用生物可降解支架治疗球囊扩张难治的3例行直乙状结肠肿瘤切除术和放射治疗后，相应部位有良性狭窄的男性患者。结果显示生物可降解支架对球囊扩张难治的吻合口狭窄有良好效果，且无1例并发症发生。由于结直肠特殊的解剖因素，临床多采用金属或合金自扩式支架，其适应证有：①失去手术根治机会或无法耐受手术的晚期结直肠恶性肿瘤；②子宫癌、前列腺癌及其它盆腔占位无法手术切除,肿块压迫肠腔或经放射治疗后的放射性肠炎引起梗阻者；③缓解急性梗阻，避免分期手术；④大肠癌合并肠瘘；⑤拒绝肠造口，同意或要求支架治疗者[11-12]。

用于结直肠恶性梗阻的普通金属支架虽然能够有效缓解梗阻，但无法抑制肿瘤细胞的生长，新型的载放射性粒子支架将体积微小但其衰变能释放出杀伤肿瘤细胞射线的放射性粒子与支架载体结合，能有效的缓解消化道恶性梗阻等疾病。卿笃桔等[13]曾报道将载125I粒子的金属支架用于治疗梗阻性直肠癌的患者。他们将125I粒子装在长约6 mm、直径约1 mm的毛细硅胶管中，每1粒装1节，然后再按布阵计划捆绑于支架上。将支架置入45例患者体内后，发现术后1～2 d，患者的腹痛、腹胀均得到改善，生活质量明显提高。在3个月的随访中，所有患者未出现直肠穿孔、出血等严重并发症及全身的不良反应。

4.胆道支架

经内镜胆管支架置入术具有创伤小、并发症少、符合生理状态、生活质量高等优点，为胆管梗阻性疾病的治疗提供了新的选择。对良性胆道狭窄及胆瘘的患者多采用塑料内支架或全覆膜可回收金属支架进行引流，不覆膜金属支架应视为禁忌。

胰胆肿瘤引起的恶性胆道狭窄，特别是肝门部位胆道狭窄是临床较难处理的问题，放置内支架已成为首选的姑息性治疗手段[14-15]。其具有以下几个特点：①患者痛苦少、安全性大、易接受；②适应范围广，对高龄、体弱不宜手术者也能采用此方法；③对高位胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴结或肝内转移引起的高位梗阻性黄疸有较大的优势；④对已手术探查不能解除黄疸的患者仍能采用内支架治疗。恶性胆道狭窄的治疗可采用塑料支架或金属支架。传统的塑料支架口径较细，易招致细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞；而金属支架完全扩张后的口径可达 7～12 mm，远非传统塑料支架可比，加之金属材料光洁度较高，并可为胆道上皮细胞覆盖，使得细菌和胆泥物质不易黏附，因而不易发生阻塞和移位，持久通畅性能较佳，是一种较好的姑息性解除胆管梗阻的方法，适合于无法根治的恶性胆管肿瘤患者，可持久有效地控制黄疸，改善全身情况，提高生活质量，一定程度上延长患者的生命。Wagner等[15]将20例肝门部胆管肿瘤患者进行金属支架和塑料支架的随机对比，发现操作的成功率分别为 100%和88.9%，支架阻塞率分别为18.2%和50.0% (P>0.05)，平均住院天数和平均内镜治疗次数均有非常显著的差异，说明金属支架比塑料支架有较大的优越性。然而金属支架的价格十分昂贵，必须严格掌握其置入适应证：①不能根治性切除的恶性胆道梗阻；②引流胆系较丰富，全肝40%以上的胆系可供引流；③无肝、肾等重要器官功能障碍；④预计患者至少存活3个月；⑤经济条件许可。

近年来一些可回收全覆膜金属支架相继问世，为胆管良性狭窄的治疗开拓了新的领域。覆膜金属支架可以有效防止上皮细胞在支架内增生，支架具有较强的弹性，有利于狭窄段的扩张，配合专门的回收装置，为支架的取出提供了有利条件，可选择性用于低位胆管良性狭窄的治疗。Abdel等[16]采用28枚全覆膜自扩式金属支架治疗26例良、恶性胆管狭窄的患者，所有患者的胆道梗阻状况均得以缓解，并发症发生率为18%，包括胆囊炎(7%)、支架移位(7%)和支架阻塞(3.6%)，术后所有支架取出均无困难。

胆道载药支架技术目前已较为成熟，载药膜多为聚氨酯，药物为紫杉醇。Suk等[17]对21例胆道恶性梗阻的患者置入了载10%紫杉醇支架，在随访的2年中，6例患者发生梗阻性黄疸，3例患者发生急性胆管炎，1例患者发生支架移位，支架的平均通畅时间为429 d，患者的平均生存时间为350 d，与已报道的用于胆道恶性梗阻的金属支架治疗效果相比，这种载药支架通畅时间与患者生存期明显延长，显示出其治疗胆道恶性梗阻的安全性和有效性。载紫杉醇支架是否比常规使用的金属支架更有效，还有待大样本量的随机对照研究进一步证实。

5.胰管支架

1983年，Segel等率先利用内镜在胰管内置放支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功。近年来，随着内镜技术的发展，胰管支架置入术在胰腺疾病的内镜介入治疗中已广泛应用，并因创伤小且安全而日益受到关注。最常采用的多为塑料支架。目前主要用于慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺分裂症等良性胰腺疾病的治疗，少数也用于胰腺恶性疾病的姑息治疗。胰管支架能解除胰管良恶性阻塞,有效地缓解“梗阻性”腹痛、消化不良及脂肪泻等症状，提供了一种代替外科手术的治疗方法[18]。Smits等[19]报告51例慢性胰腺炎持续腹痛并有主胰管狭窄患者支架治疗效果，49例放置支架成功，平均随访34个月，40例 (80%)病情改善，其中22例取去支架后平均随访28.5个月情况良好，16例仍置支架治疗，仅2例接受手术治疗。Giacino等[20]采用全覆膜自扩式金属支架治疗10例难治性慢性胰腺炎胰管狭窄患者，所有支架均成功置入及回收，支架置入期间9例患者腹痛缓解，2例患者发生胆汁淤积，无急性胰腺炎及胰腺败血症患者。支架取出后，狭窄最严重的主胰管直径由3.5 mm增至5.8 mm，狭窄获明显好转。在平均19.8个月的随访中，2例继续饮酒出现轻度急性胰腺炎，1例出现慢性胰腺疼痛加重，1例出现暂时性疼痛。至作者截稿日，9例再无疼痛发作，所有患者均无需追加外科手术治疗。

三、并发症及其防治

消化道支架置入术虽然具有微创的特点，但近期和远期并发症仍不容忽视。常见的并发症有以下几种。

1.支架阻塞

常见原因为食物、胆泥、粪块阻塞支架；肿瘤组织或肉芽组织通过支架网眼向支架内或支架两端生长引起再狭窄。为解决肿瘤向支架内生长的问题，可以采用覆膜支架。新型覆膜支架不仅有机械性阻隔作用，还可有主动抑制作用，因为在支架覆膜上可附着或偶合抗肿瘤药物或放射性核物质，抑制肿瘤的生长。对于食物引起的上消化道支架阻塞，通过胃镜可轻易取出食物。而肿瘤组织或肉芽组织生长引起的狭窄，可采取电灼或激光治疗。

2.支架滑脱或移位

支架的滑脱或移位多与支架本身或患者进食不当有关。不同支架移位发生率不同。覆膜支架移位的发生率高于裸支架，金属支架移位较塑料支架移位发生率低。支架选取直径过小；支架置入前病变水肿或炎症较明显，置入后炎症水肿消退，支架相对支架变小；置入支架后经过放射治疗、化学治疗肿瘤退缩，尤其髓样瘤退缩明显导致支架相对直径变小、支架不稳定而发生滑脱和移位。X线片检查可以确诊有无金属支架的移位。新开发的带有“倒刺”、”哑铃状”支架可减少支架的滑脱或移位。如支架移位不大，可再次重叠放置内支架。支架移位脱落，大多数患者无胃肠损伤和胃肠梗阻表现，可尝试通过内镜取出支架，重新选择合适的支架。极少数患者须开腹取出支架。

3.消化道穿孔

与病变狭窄的程度及操作有关。选用软头导丝，避免粗暴操作可以预防和减少穿孔的发生。在支架置入体内后，要注意密切观察患者胸、腹部体征的变化，要注意有无突发的剧烈胸痛、腹痛、腹胀、皮下气肿及腹膜炎体征，并通过完善相关的影像学检查以明确诊断。穿孔后可以急诊手术治疗，也可以严密观察病情，进行保守治疗。

4.出血

出血是支架置入后的常见并发症，出血的原因主要是由于输送器损伤消化道黏膜，肿瘤组织表面坏死所致，支架置入后的出血量一般较少，很少有大出血，一般对症治疗后均可好转。如果大量出血，考虑引起消化道毗邻大血管受侵并破裂出血，这种情况虽然罕见，但是病情凶险，难以抢救。

5.其他

如食管与胆道反流以及疼痛,一般予对症治疗均可好转。对于患者在置入支架后的发热应仔细分析是肿瘤性发热还是支架置入后并发的消化道瘘导致的胸、腹腔感染所致；是消化道还是其他部位的感染所致。明确病因后，对因治疗可获好转。支架置入术后应定期复查体质量、BMI、血白蛋白等指标以判断患者的营养状况，个性化制定营养方案及治疗方案，可有效避免患者营养不良状况。

四、应用前景

消化道支架的应用是近20年来消化道介入治疗发展史上的重要里程碑。消化道支架置入术以其操作简便、创伤小、效果满意、并发症发生率小等独特优势在全球的广泛应用和研究，越来越受到重视。其为传统手术难治或不治的消化道疾病提供了新的治疗途径。尽管目前的消化道支架的制作材料、研制及其使用仍存在一些问题和一定局限性，但新型支架如生物可降解支架、载药支架、载放射性粒子支架、基因支架等正在研制和发展中，目的即为解决现有支架的不足，部分新型支架已逐步应用至临床并取得更加理想的效果。随着消化道支架的完善和支架技术的日益成熟，其应用必将更为广泛、便捷、安全、有效，其在消化道疾病治疗中将会有更加广阔的前景。

[1] Schatz RA. A view of vascular stents. Circulation, 1989, 79: 445-457.

[2] 欧阳墉. 管腔内支架. 国外医学临床放射学分册, 1997, 24: 211.

[3] 徐美东, 钟芸诗, 周平红，等. 金属支架治疗恶性食管狭窄的并发症及处理. 中国临床医学, 2008, 15: 788-790.

[4] Basha J，Appasani S, Vaiphei K，et al. Biodegradable stents: truly biodegradable with good tissue harmony. Endoscopy, 2013，45: E116-117.

[6] 徐美东，姚礼庆，钟芸诗，等．经内镜金属支架置入术治疗胃出口恶性梗阻的临床价值．中国消化内镜，2007,1:20-23

[7] Choi WJ, Park JJ, Park J，et al. Effects of the temporary placement of a self-expandable metallic stent in benign pyloric stenosis. Gut Liver, 2013, 7: 417-422.

[8] 徐美东, 姚礼庆, 高卫东，等. 经内镜金属支架置入术治疗左侧大肠癌性梗阻的临床价值. 上海医学, 2005, 28: 829-831.

[9] 徐美东, 姚礼庆, 钟芸诗，等. 急性结直肠癌性梗阻内镜治疗的临床价值. 中华消化内镜杂志, 2005, 22: 365-368.

[11] 徐美东, 姚礼庆, 高卫东, 等. 内镜治疗结直肠狭窄的探讨. 中国内镜杂志, 2001, 7: 30.

[12] 松井敏幸. 大肠狭窄の内视镜的扩张术. 消化器内视镜, 2000, 12: 938.

[13] 卿笃桔,龚志军,陈学中等.125碘粒子钛镍合金支架在梗阻性直肠癌治疗中的应用. 中华肿瘤防治杂志, 2009, 16: 1697-1699.

[14] Klion FM, Fabry TL, Palmer M, et al. Prediction of survival of patients with primary biliary cirrhosis. Examination of the Mayo Clinic model on a group of patients with known endpoint. Gastroenterology,1992,102 : 310-313.

[15] Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, et al. Plastic endoprosthes versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial. Endoscopy, 1993, 25: 213-218.

[16] Abdel Samie A, Dette S, Vöhringer U, et al. Fully covered self-expandable metal stents for treatment of malignant and benign biliary strictures. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4: 405-408.

[17] Suk KT, Kim JW, Kim HS, et al. Human application of a metallic stent covered with a paclitaxel-incorporated membrane for malignant biliary obstruction: multicenter pilot study. Gastrointest Endosc, 2007, 66: 798-803.

[18] Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, et al. Alterations in pancreatic ductal morphology following polyethylene pancreatic stent therapy. Gastrointest Endosc, 1996, 44: 268-275.

[19] Smits ME, Badiga SM, Rauws EA, et al. Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc, 1995,42: 461-467.

[20] Giacino C，Grandval P，Laugier R. Fully covered self-expanding metal stents for refractory pancreatic duct strictures in chronic pancreatitis. Endoscopy, 2012, 44: 874-877.