经脐内镜下胸交感神经节切断术一例

代尊强 袁耒 卢兆桐 邹志强 史岩

经自然腔道内镜手术(NOTES)是指在食道、胃、结肠、阴道等自然腔道造口代替皮肤切口，并用内窥镜通过造口部位进入胸腔或腹腔进行操作的手术，脐是胚胎时期的自然孔道，故经脐手术也属于NOTES范畴[1]。NOTES已成为具有不断发展趋势的微创外科手术的一部分，并已在多个不同的领域逐步使用。手汗症是一种先天性疾患，目前病因尚不清楚，可能是与交感神经功能紊乱有关。目前对于手汗症还没有有效的药物或局部治疗手段。以前最理想方法是胸腔镜辅助下胸交感神经切断术，随着自然孔道手术概念的出现，2013年陈炜生等人在猪模型上进行经脐内镜下胸交感神经节切断可行性和安全性的研究，证实了在猪模型中经脐内镜下胸交感神经切断安全、有效，并将这一技术应用于胸外科临床领域[2]。我院于2013年10月21日成功完成1例全身麻醉下经脐胃镜双侧胸交感神经切断手术，患者愈后良好，现报告如下。

病例资料

一、病 史

患者男，23岁，于13年前无明显诱因出现双手掌潮湿、多汗(见图1)，伴脚掌、腋下潮湿，于睡眠或安静状态下症状减轻，于活动、心情激动时加重，汗呈滴珠样。入院各项检查无异常，确诊为重度手汗症。

二、手术过程

排除患者有手术禁忌证后择期于2013年10月21日行双侧胸交感神经切断术(患者及家属对该手术知情同意)。手术过程如下，行全身麻醉，于麻醉诱导后插双腔气管插管，取平卧位，常规术野消毒铺巾，选脐下壁作0.5 cm横行切口，游离皮下组织至腹膜腔，放入直径约5 mm Trocar，接二氧化碳气源(压力5 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa，流量3 L/min)形成气腹。更换体位至头高脚低倾斜30°卧位，置入腹腔镜观察腹腔内无黏连，沿右腋前线找到膈肌无血管区并于体表作标记。取出腹腔镜，再沿Trocar置入引导丝，随后沿导丝更换特制长管Trocar，置入内径5 mm胃镜，于胃镜引导下置入带电极的穿刺针，于先前标记部位对应的膈肌上烧灼出5 mm孔道至胸腔。在内镜下于脊柱右侧肋骨小头表面找到胸交感神经链，用带电极活检钳于T3水平烧灼切断(见图2)，之后胀肺排出胸腔内气体。同理处理左侧胸交感神经链。切断胸交感神经链后患者双手皮肤温度均上升2℃左右。术后只常规缝合脐下切口。术程顺利，手术时间40 min，患者术中出血极少。

图1 本例重度多汗症患者双手外观图 图2 术中切断胸交感神经链图

三、手术疗效

术后第2日行X线胸片检查，提示右侧胸腔有少量气体，行胸腔穿刺抽气后复查双肺复张良好。术后患者双手干燥，背部轻度代偿性出汗，腋下及双脚出汗情况较前明显好转。患者于第5日拆除脐部线结，第7日顺利出院。术后随访5个月，患者双手掌干燥，无胸痛及脐周痛，无慢性疼痛、麻木和感觉障碍，情况良好。

讨 论

治疗手汗症的方法比较多，主要分为保守的药物治疗和有创的手术治疗。药物治疗只能暂时缓解症状。手术治疗是最有效和公认的首选治疗方法[3]。

传统的治疗手汗症的手术为双侧胸腔镜交感神经切除术，近期Yang等[4]报道，从一个单边切口通过前纵隔胸膜行双侧胸交感神经切除术是一种有效、可行、安全、美观的微创手术。Lin等[5]报道采用腋下隐蔽单一切口内镜下胸交感神经切除术治疗手汗症疗效尚可。虽然通过单一切口的胸腔镜治疗引起的术后疼痛程度较小，也能缩短了手术操作和恢复术后时间，但有报道示胸腔镜治疗术后31.4%患者出现慢性并发症，如慢性疼痛、麻木和感觉障碍[6-10]。这些慢性并发症发生的主要原因是套管进入胸腔时经胸壁造孔损伤了肋间神经。

相较于上述胸腔镜手术，经NOTES具有一定的优势，脐部是腹壁最薄弱的部位，经脐穿刺不仅能减少腹壁的损伤，而且能减轻手术伤口的疼痛。手术无需于胸壁造孔，避免了损伤肋间神经及造成胸部术后疼痛，而且胸壁无手术瘢痕，手术后恢复快、并发症少。该手术方式同样也有一些不足，例如会出现代偿性出汗(手术后其它术前没有观察到的身体部位出汗增加)，这是所有手术治疗手汗症最常见的并发症，其发生机制尚未明确。本例术后同样出现了轻度的背部代偿性的出汗，如何预防和克服这一手术并发症仍需进一步的研究。另外，该术式在操作上也存在一定难度：在手术中我们使用5 mm胃镜，虽然胃镜具有两个弯曲点，可允许于不同角度进行调整，但是胃镜属于软镜，没有支撑点，且在胸、腹腔内操作不同于在胃或十二指肠内，灵活操作及固定均比较困难，需要术者熟练掌握操作技巧；对于胸、腹部有重度黏连的患者手术难度更大；手术路径长。本术式于近年才被提出，由于时间问题，其优缺点及注意问题尚缺乏多样本的前瞻性对照研究证实，这些均需要积累经验、行多方交流以进一步探索。

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[10] 伊严，杨家恒，崔经乐.微创医学，2014，9：25-27.