液质联用法监测癫痫患儿卡马西平血药浓度及结果分析

曲素欣 陈湛芳

癫痫是生活中最为常见的慢性惊厥性疾病，患病率约为3‰～6‰。患者在发病时，自脑部病灶发出一种异常的高频放电，并向病灶周围正常脑组织扩散，激发脑细胞广泛的兴奋，从而出现特有的惊厥症状，并伴有运动、感觉、意识、行为、植物神经等方面功能障碍[1-2]。大多数癫痫患者起病于儿童时期。近年来由于小儿癫痫基础与临床研究的不断深入及有关知识的普及，使大多数患儿得到了正规治疗，约80%的患儿可获完全控制，其中大部分能正常生活和学习。小儿癫痫根据病因可分为三类：特发性（原发性）癫痫；症状性（继发性）癫痫；隐源性癫痫。在癫痫发作的治疗中，抗癫痫药物有特殊重要的意义[3]。抗癫痫药物可通过两种方式来消除或减轻癫痫发作，一是影响中枢神经元，以防止或减少他们的病理性过度放电；二是提高正常脑组织的兴奋阈，减弱病灶兴奋的扩散，防止癫痫复发[4]。一般将60年代前合成的抗癫痫药如：苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠等称为老抗癫痫药，其中苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠是目前广泛应用的一线抗癫痫药[5]。临床上使用的大多数抗癫痫药物，均需要进行治疗药物监测（TDM）。血清抗癫痫药物的监测方法很多，目前以免疫测定法、高效液相色谱法（HPLC）[6-7]，气相色谱与阴离子化质谱仪（GC/NICI-MS）联用和高效液相色谱与电喷雾离子化双极质谱仪（LC/ESI-MS/MS）联用较为常用[8-9]。本文采用卡马西平作为研究药物，卡马西平（酰胺昧嗪，Cabamazepine，CBZ）为一线广谱抗癫痫药物，是治疗癫痫全身或局部性大发作的首选药物[10]。虽然该药物临床疗效已基本确定且服用者没有认知功能方面的不良反应，但由于药物动力学过程存在明显的个体差异，且其治疗窗较窄（4～12 mg/L）[11]，临床容易发生皮疹、白细胞减少、肝损害等不良反应。因此，监测卡马西平的血浆浓度并对其实施个体化给药是临床安全用药的保障。今采集168例本院神经内科门诊确诊的癫痫患儿，使用高效液相色谱质谱（liquid chromatography-mass spectrometry，LC-MS）方法进行血药浓度监测，并进行结果分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取经本院小儿神经内科门诊确诊的癫痫患者168例，其中男102例，女66例，年龄3～14岁，平均8.5岁，平均体重30 kg。所有患者的确诊均以病历、脑电图及临床发作表现、部分患者结合CT为依据。癫痫发作类型参照国际抗癫痫联盟（ILAE）2001年修订的癫痫发作分类法：112例全面性发作，39例为单纯局灶性发作，17例为难以分类的复杂部分发作。全部患者一月内未服用抗癫痫药，一周内未服用任何其他药物。经体检，血常规、血小板、出凝血时间、肝肾功能、生化检查及心电图均正常。实验前两周至整个实验过程未用过任何其他药物，且所有取样患者均签署了知情协议。

1.2 试剂与仪器 卡马西平对照品购自中国药品生物制品检定所，甲醇、乙腈均为色谱纯，其他试剂均为分析纯，水选用超纯水。

质谱仪为ISQQuantum Discovery MAX质谱仪（美国Thermo Finnigan公司），液相色谱仪为Agilengt 1100型液相色谱仪，配备Agilent EZChrom软件进行数据处理，并配有自动进样器、紫外检测器、电喷雾离子源。

1.3 卡马西平对照品溶液的配制 精密称取适量卡马西平，加甲醇溶液稀释制成0.1 mg/L的卡马西平溶液作为标准液储备使用。

1.4 血样处理 取血清100 μL置于0.5 mL离心管中，加入甲醇200 μL混匀并涡旋1 min，10000转/min进行离心5 min，取上清液60 ℃水浴中N2吹干，用甲醇200 μL溶解混匀并涡旋1 min，10000转/min进行离心5 min，然后取离心上清液10 μL进样。

1.5 色谱及质谱条件 色谱柱：Waters C18（150 mm×2.1 mm，5 um）；流动相：甲醇-0.1%醋酸铵溶液（40∶60），流速为0.3 mL/min，进样量为10 μL，检测波长280 nm。

质谱条件：ESI扫描范围100～600 amu；毛细管电压：4 kV；鞘气：30 rab，辅气：10 rab；毛细管温度：350 ℃；采用正离子扫描模式，分别进行一级质谱全扫描和选择离子。

2 结果

2.1 专属性试验 见图1。从图1可见卡马西平与内源性物质分离良好。

图1 试样典型色谱

2.2 线性范围 取空白血清1.0 mL，加入卡马西平贮备液适量，依次配制成浓度为2.0、4.0、6.0、8.0、10.0、12.0、16.0、20.0、40.0 mg/L的样品绘制标准曲线。以待测物浓度X为横坐标，待测物峰面积Y为纵坐标进行回归运算，求得直线回归方程为Y=209X+2.09×105（相关系数r=0.9967），卡马西平血药浓度在位于2.0～40.0 mg/L区间范围内线性关系良好，下限为2.0 mg/L。

2.3 精密度试验 取空白血清，加入卡马西平贮备液配成血药浓度为4.0、10.0、20.0 mg/L的血清样品各5份，于同1 d内进样5次测定，求得日内RSD。连续测定5 d，求得日间RSD。数据见表1。

2.4 回收率试验 取空白血清，加入卡马西平贮备液配成血药浓度为4.0、10.0、20.0 mg/L的血清样品各5份，用随行的标准曲线回归方程计算样品浓度，并以测定值的平均值与配制的理论浓度比较，计算得相对回收率。由血清样品测得的峰面积与相同浓度卡马西平对照品溶液测得峰面积之比，计算绝对回收率。结果见表1。

表1 卡马西平的精密度与回收率 %

图2 卡马西平质谱扫描图

2.6 患者血药浓度测定 168例卡马西平血药浓度监测结果比较：以卡马西平血药浓度正常范围为4～12 mg/L，将结果按照不同浓度范围分为3组，见表2。

168例癫痫患者中有104例的CBZ血药浓度为4～12 mg/L，其中81例显效或有效、22例效果不明显，有效率为77.9%。48例患者的CBZ血药浓度<4 mg/L，占全部患者28.6%，其中15例患者有效，其余无效；16例患者的CBZ血药浓度>12 mg/L全部有效，但有4例患者发生了头晕、乏力、震颤、叠影等不良反应，在调整给药剂量后症状逐渐减轻，3 d后相应症状完全消失。

表2 168例次卡马西平血药浓度测定结果

3 讨论

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）是一门新兴边缘科学，其目的是通过测定血中药物浓度并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化，以提高疗效，避免或减少中毒；同时也为药物过量、中毒诊断和处理提供理论依据。癫痫药物TDM是临床医学上最先进最活跃的也是最有成效的领域[12]。在此之前，治疗是经验性的，而开展以后，医生能积极主动地以药代动力学的观点去制定和调整用药方案，以提高抗癫痫药物治疗的安全性，避免对机体造成危害。

卡马西平血药浓度在大于12 mg/L时，其治疗有效率大大提高，这充分说明了治疗效果不佳时，患者应重视血药浓度监测[13]。此外，在结果高于治疗浓度范围的高限时，亦有服用丙戊酸钠患者效果不好，提示医师应该换药或联合用药。而卡马西平不出现此情况，是否与例数太少有关，值得进一步探讨。但由于卡马西平较大的毒性，患者应在医师的指导下，在控制病情的前提下，降低血药浓度，以减少不良反应。

在临床对癫痫患者进行联合用药时，由于药物的相互作用，时常出现干扰药物监测结果及疗效的判断。因此在进行联合用药应增加监测次数，以防剂量不足所致无效或剂量过剩致中毒。本研究168例患者中有104例血药浓度位于4～12 mg/L的正常范围，约占60.5%。总体来看虽然此数据与文献报道略有差异[14]，但造成这种差异的原因可能与卡马西平的个体用药差异有关。剂量与稳态血药浓度之间的关系存在明显的个体差异。临床医师并不十分清楚每位患者治疗前所需要维持的最低有效血药浓度，所以进行血药浓度监测可以帮助患者找出最佳控制浓度，以达到最佳疗效并缩小不良反应至最小[15]。

本组中所采用的LC-MS液谱质谱联用法具有专属性强、灵敏度和准确度高等优点，将传统上测定药物制剂含量只限于大剂量、高浓度的视野转移至小剂量、低浓度、高精度的检测方向上来，用一种更为精确的质量分析方法来服务于药物制剂含量的测定。该方法的定量下限已达到2.0 mg/L，可较为有效地满足临床测定血药浓度的要求。

[1]胡萌， 刘欣友， 李臻，等. 托吡酯联合丙戊酸钠、氯硝西泮治疗难治性癫痫临床观察[J]. 中国康复理论与实践， 2008， 14（3）：281.

[2]刘丕松， 幸鸿宇. 丙戊酸钠与左乙拉西坦治疗小儿癫痫70例疗效分析 [J]. 内蒙古中医药， 2011， 18（12）： 96-97.

[3]任洁雯， 陈怡禄， 杨彤，等.卡马西平治疗74例儿童癫痫的血药浓度监测 [J]. 中国药房， 2004， 15（5） ： 291.

[4]Bugamelli F， Sabbioni G， Mandrioli R， et al. Simultaneous analysis of six antiepiluptic drugs and two selected metabolites in human plasma by liquid chromalography after solid-phase extraction[J]. Anal Chim Acta，2002， 472（34）： 1-10.

[5]沈绍南. 丙戊酸钠与左乙拉西坦应用于小儿癫痫的临床研究[J].海峡药学， 2013， 25（3）： 219-220.

[6]于超， 王志强， 张梅君，等. 反相高效液相色谱法测定人血浆中奥卡西平的浓度[J]. 中国卫生检验杂志， 2013， 23（11）： 2495-2497.

[7]段舟萍， 温金华， 魏筱华. 高效液相色谱法测定卡马西平血药的浓度 [J]. 南昌大学学报（医学版）， 2013， 53（4）： 15-18.

[8]陆 川， 张梦琪， 茅晓寅，等. LC-MS/MS 法同时测定人血清中卡马西平和拉莫三嗪浓度[J]. 中国药房， 2011， 22（6）： 514-516.

[9]王丹， 陈笑艳， 张逸凡，等. 液相色谱-串联质谱法测定苯妥英在健康人体的血药浓度并研究其生物等效性[J]. 中国临床药理学杂志， 2009， 10（25）： 35-36.

[10]魏越. 比较卡马西平和托吡酯治疗癫痫患者的临床疗效[J]. 内蒙古中医药， 2013，20（21）： 7-8.

[11]国家药典委员会. 中华人民共和国药典，临床用药须知，化学药和生物制品卷[M]. 北京：中国医药科技出版社， 2010： 32.

[12]杨军， 闫素英， 姜德春，等. 口服抗癫痫中药55例血药浓度监测与安全用药[J].中国药师， 2008， 11（12）： 1471-1474.

[13]周琼， 杨龙， 张峻，等.抗癫痫“中药”中西药成分的血药浓度监测及疗效分析[J].中国药房， 2008， 19（5）： 399-400.

[14]唐荣福， 张莉. 卡马西平血药浓度与抗癫痫作用及不良反应的关系 [J]. 中国新药杂志， 2003， 12（10）： 855-856.

[15]黄绍平. 抗癫痫药物血药质量浓度监测与癫痫的治疗进展[J]. 实用儿科临床杂志， 2004， 19（4）： 246-249.