加速康复理念在微创髋关节置换围手术期护理中的应用

鲁娟 余洁静 吴苗苗 吴娇臻 周一飞

[摘要] 目的 评价加速康复外科理念指导下微创髋关节置换患者围手术期康复治疗的效果。方法 选取我院收治的股骨头无菌性坏死及股骨颈骨折患者72例，按入院时间分成FTS护理组和传统护理组，每组36例。传统护理组患者实施传统的临床路径， FTS组患者实施应用FTS贯穿于人工髋关节置换术临床路径中进行治疗及护理优化，对两组患者的护理及治疗效果进行回顾性分析。结果 FTS组护理满意度优于传统护理组（P<0.05），FTS组住院天数及住院费用均低于传统组（P<0.05），两组术后远期康复效果第3个月及第6个月ADL评分无明显差异（t=-1.467、P=0.147；t=-1.599、P=0.114），但在近期康复效果术后2周及1个月ADL评分可看出，FTS组患者ADL分值高于传统护理组，差异有统计学意义（t=-2.307、P=0.024；t=-2.451、P= 0.017）。 结论 在人工髋关节置换术临床路径中，应用加速康复理念能有效防止并发症的发生，缩短住院天数及减少住院费用，提高护理满意度，加快人工髋关节置换术患者功能恢复，提高生活质量。

[关键词] 加速康复理念； 微创髋关节置换术； 围手术期护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）20-0076-05

进入21世纪，随着微创理念的深入人心和外科各领域微创技术的飞速发展，微创髋关节置换已成为骨科的热点。微创全髋关节置换是在一个或者两个小于10 cm甚至更短的切口内完成常规全髋关节置换手术的前提下，减少手术对周围组织的创伤和对患者生理功能的干扰，缩短康复时间。尽管目前尚存在争议，从未来发展角度看，微创关节置换无疑代表着未来发展的趋势。随着社会的快速进步，人们对疾病的快速康复期望也有所增加。随着现今观念的转变、技术的进步和基础理论研究的深化，催生了加速康复外科（fastrack surgery，FTS） 的出现， 它通过采取一些已证实安全有效的围手术期处理措施，降低患者围手术期的应激水平，促进患者早期康复[1]的新理念，是目前外科最新的治疗理念和原则，FTS 技术的效应已被大量研究证实，目前主要在结肠外科中应用[2-4]。为了加快患者康复，减少关节疼痛，我院骨科2012年10月～2013年4月对36例行初次微创髋关节置换术患者在围手术期应用FTS治疗护理模式，以了解应用FTS对微创人工髋关节置换术后功能康复疗效的影响，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年10月～2013年4月收住温州医科大学附属第二医院创伤骨科行初次单侧髋关节置换术的36例患者为FTS护理组，其中男20 例，女 16例；年龄42～79岁，平均（62.21±16.92）岁。 通过本院病案查询系统调取2012年4～9月在本院行初次单侧全髋置换术患者为传统护理组36例，其中男19例，女17例，平均（60.44±15.20）岁，两组病例手术均由同一手术组完成，采用相同的麻醉方式——硬膜外阻滞麻醉，使用的假体均为骨水泥型陶瓷金属假体关节。两组患者的年龄、性别、诊断、置换前日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评分、全身合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05），有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2护理方法

本研究为临床对照研究，两组均以患者为中心责任制的整体护理为基础，即优质护理。FTS组： 即对常规护理措施进行优化，成立快速康复小组，由科主任、主管医生、护士长、责任护士、麻醉师、手术室护士组成，由责任护士担任FTS 护理小组组长。本组所有患者均已签署知情同意书。

1.2.1术前准备 FTS组：患者术前1天常规进食，且饮食上无特殊要求，术前1天晚10点进食后开始禁食，直至术前2小时，给患者口服200 mL糖水，为减少治疗措施的应激，术前不做常规会阴部备皮及留置尿管准备，只需做好皮肤清洁即可。术前予镇痛治疗，西乐葆200 mg，口服，1次/d，提高患者疼痛阈值。传统护理组：传统择期手术禁食12 h、禁饮至少6 h。常规会阴部备皮，并给予留置导尿。FTS 护理小组组长与麻醉师及手术室医护人员共同制定术中治疗方案。对患者的术前宣教与传统观念不同的是，除进行必要的心理辅导、积极沟通外， 还详细向患者及家属讲解手术治疗的目的、方法及必要性，取得患者及家属的主动配合；特别强调围术期应激心理调整， 改善患者心理状态和应对能力， 促进术后康复。

1.2.2 术中处理 两组手术全部由同一手术组医生完成。FTS组： 遵循微创手术原则，手术轻柔细致，尽量以最短的时间、最小的创伤、最低的应激程度完成手术。本组患者均采用硬膜外阻滞麻醉， 经髋关节后外侧入路，彻底止血，使用加压包扎创口代替传统的置管引流，不留置尿管，采用可吸收线缝合切口。术后采用自控式静脉或硬膜外镇痛泵维持≤50 h后拔除镇痛泵。本组严格控制输液量及盐分输入量，胶体控制在500 mL，晶体控制在1000 mL，根据需要使用血管活性药物。术中手术室医护人员负责加强保暖，避免不必要的皮肤暴露。传统护理组： 本组患者均采用硬膜外阻滞麻醉，按患者意愿使用镇痛泵，术中常规留置创口引流管，48～72 h后拔除，有硬膜外镇痛泵患者常规留置尿管，待镇痛泵拔除后视患者排尿感觉给予拔除。术中根据尿量及血流动力学情况充分补液并维持静脉通路。

1.2.3 术后护理 FTS组： 待麻醉过后即可少量进食， 缓解胃肠不适。下肢感觉恢复即可鼓励患者进行足趾关节活动，减缓患者紧张心理。术后采用多模式镇痛方法：①采用自控式静脉或硬膜外镇痛泵维持≤50 h后拔除；②使用特耐针40 mg，iv，bid，连续使用3 d；③回病房当天患髋冰敷15 min/次，每4 小时一次，减轻疼痛感。积极预防下肢静脉血栓治疗，术毕回房即开始应用抗栓压力泵， 硬膜外镇痛泵拔除后12 h即开始联合速壁凝0.4 mL/d皮下注射 2周。术后第1～2 天：进行深呼吸训练，利用床上拉手做引体向上运动及踝关节屈伸和股四头肌等长舒缩运动；术后第3天：继续患肢肌力训练，当髋关节屈曲接近90°时，指导患者在助行器下进行下地行走练习。术后4 d 到出院：坐位训练伸髋、屈髋、外展训练等日常生活注意事项（包括坐、卧、上下楼、如厕、洗澡等），交代复查时间，继续功能锻炼配合，出院手续办理。传统护理组： 创口引流管引流量24 h<50 mL或48～72 h后拔除，留置尿管3～4 d拔除，术后医嘱予安康信60 mg，po，prn，按患者需求给予止痛药物。本组患者均在创口引流管及留置尿管拔除后视患者全身情况是否允许及其自身意愿进行安排下床训练。硬膜外镇痛泵拔除后12 h即开始常规应用低分子肝素钠每日皮下注射共 1周。

FTS组及传统护理组出院时向患者交代每次复查随访时间，让患者于术后2周﹑1个月﹑3个月﹑6个月来院复查，进行ADL评分，以后每半年复查一次。FTS组在出院前制定复查计划内容，并发放给患者。早期复查内容包括患肢肌力是否恢复正常，能否独立行走，有无跛行，行走距离多远；关节活动范围能否满足日常生活的需要。根据检查结果，提出下一步康复计划。远期复查内容包括关节有无疼痛、功能状况及关节活动范围、假体有无松动及溶骨发生。传统护理组指导继续加强功能锻炼，尽快恢复功能活动。

1.3 出院标准

①患者生命体征稳定，无并发症，接受出院。②患者NRS疼痛评分0～3分。③能够借助助行器或者独立行走。④了解后续锻炼方法及各种锻炼禁忌证。⑤切口无红肿热痛等感染迹象。

1.4 观察指标及评价标准

患者住院期间有无并发症、患者护理满意度、住院天数、 住院费用、术后ADL评分。

1.4.1满意度调查 使用本院制定的患者对护理服务满意度调查表，共10项，每项10分，总分100分。90～100分为满意，80～89分为较满意，≤79分为不满意，用满意及较满意计算患者满意度。两组均于患者出院前一天对患者及其家属进行满意度调查。共72份表格全部收回。

1.4.2 住院天数及费用 按出院结帐发生实际时间及费用统计，结题时进行总结评价及统计学分析。

1.4.3 术后ADL评分 患者出院后制定随访计划，并根据ADL评估表进行电话问卷调查， 记录ADL分值。ADL评估表包括进食﹑洗澡﹑修饰﹑穿衣﹑大小便控制﹑用厕﹑床椅转移﹑平地行走50 m﹑上下楼梯10个方面，每项分值0～10分，总共100分。

1.5统计学处理

所有数据采用SPSS13.0统计软件分析， 计数资料以例数、百分比表示， 采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，具有动态分布采用F检验，组间采用t检验，概率取P值表示，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症比较

两组患者无死亡病例，均治愈出院。FTS组发生创口血肿1例，假关节脱位1例；传统护理组发生创口血肿1例，下肢静脉血栓1例，肺栓塞1例，尿路感染1例，便秘2例。FTS组并发症明显少于传统护理组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组住院天数、住院费用、出院前护理满意度比较

调查结果显示，FTS组对护理人员的满意度调查明显高于传统护理组，差异有统计学意义（χ2=6.079，P=0.048 <0.05），见表2 。两组患者的住院天数和住院费用比较见表3 。

表2 两组患者出院前护理满意度调查比较

注：与传统护理组比较，P <0.05

表3 两组患者住院天数和住院费用的比较（x±s）

注：FTS组平均住院天数及平均住院费用明显少于传统护理组（P< 0.01）

2.3两组术后2周、1个月﹑3个月﹑6个月ADL评分比较

两组患者出院均有电话随访，随访率100%。FTS组术后2周、1个月﹑3个月﹑6个月ADL评分均高于传统护理组。由表4可见，两组术后远期康复效果第3个月及第6个月ADL评分无明显差异（t=-1.467、P=0.147；t=-1.599、P=0.114），但近期康复效果术后2周及1个月ADL评分可看出，FTS组患者ADL分值高于传统护理组，差异有统计学意义（t=-2.307、P=0.024；t=-2.451、P=0.017）。

表4 两组术后2周、1个月﹑3个月﹑6个月ADL评分比较（x±s，分）

3讨论

3.1 FTS 护理强调术前体质和精神两方面的准备

FTS理念认为详细充分的术前教育是快速康复过程中很重要的因素，对治疗和护理起促进作用[5]。本组患者为老年人，老年患者大多心理负担重，担心手术、愈后、疼痛、经济，因此术前有针对性地给予患者最全面最有效的置换前教育，包括健康教育及心理指导，使患者具备良好、积极的心理状态[6]，可减少应激反应，加速置换后康复。其次， 术前缩短禁食时间口服碳水化合物，可降低长时间禁食引起的应激反应，如口渴、饥饿、烦躁等[7]，术前过早禁食、禁饮也容易诱发低血糖，加重应激反应及内环境失衡，并增加胰岛素抵抗[8]。有文献报道，麻醉前2小时绝大部分需手术的患者仍可进食清流质，与常规禁食效果无明显差异[9]。FTS组患者术前晚10点禁食夜宵，次日术前2 h进食200 mL糖水，使患者手术前身心处于一个最佳状态，本组均未发生不良应激反应， 术后更快地配合肢体锻炼，缩短患者功能康复时间。

3.2 FTS 护理适合微创手术治疗

为减少治疗措施的应激，术前不做会阴部皮肤备皮及留置尿管准备，只需做好皮肤清洁即可，以减少患者的心理负担。由于微创全髋关节置换本身具有手术切口小、失血少等临床特点，在此基础上FTS组进行手术技术革新，术后不常规放置创口引流管。近年来国外许多学者通过临床研究发现，关节置换术后引用闭式负压引流（CSD）并无明显优势，反而增加术后出血、输血需求及感染概率。Johansson等[10]已提出THA术后系统使用加压包扎来代替传统的置管引流，在国外已被广泛运用。FTS组术后均给予切口弹力绷带加压包扎24 h，术后第2天松解绷带，发生切口血肿1例，予加强换药，3 d后血肿消退，未发生创口感染。传统护理组发生创口血肿1例，因术后引流管不慎脱出，创口渗血多发生血肿，及时换药等处理，3 d后血肿消退，未发生创口感染。

3.3 FTS提倡多模式联合镇痛

疼痛是最大的应激源， 可造成一系列病理生理变化， 对康复产生不利影响。FTS护理组患者术后使用自控静脉或硬膜外镇痛泵联合局部冷敷及止痛药物定时注射， 比传统应用阿片类药物镇痛效果明显提高， 术后患者接近无痛， 保证了早期康复训练的进行。本组患者因术后使用硬膜外镇痛泵，8例患者出现尿潴留，在病房予留置导尿，均于术后第1天拔除，之后小便能自解， 无其他并发症。本组采用可吸收线缝合切口，避免拆线时再次引起疼痛不适。

3.4 FTS利于患者早期下床活动

FTS组麻醉后即少量进食， 缓解胃肠不适，下肢感觉恢复即进行足趾关节活动，在联合阵痛下患者躯体处于“相对舒适”状态，均利于患者早期下床活动。合理有效的康复训练对髋关节的活动度起重要作用，是影响髋关节置换疗效的重要因素， 也是减少术后并发症、加速患者康复的关键。FTS组患者术后制定详细康复训练计划， 由康复小组组长负责指导辅助， 循序渐进，保证康复计划的顺利进行及完成。

3.5 FTS重视出院后的康复训练和关节保护

表3显示FTS组患者出院时间较传统组早（P<0.01），由于患肢功能的恢复要较长的时间，患者坚持在家进行康复锻炼是手术成功的关键。FTS组患者出院前均制定详细的出院后复查时间、内容计划表，并进行告知，使其详细了解在家坚持功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合，有针对性地进行康复训练，最终达到家庭康复。由表4可见，两组术后远期康复效果3个月及6个月ADL评分无明显差异（P > 0.05），但从术后2周及1个月ADL评分可看出，FTS组患者ADL分值高于传统护理组（P <0.05），表明FTS组近期康复效果优于传统组，能促进患者早期康复。

患者选择髋关节置换术最终的目的在于缓解患肢疼痛、改善关节功能、恢复髋关节稳定和肢体功能，提高生活质量。微创全髋关节置换本身也具有手术切口小、失血少及恢复快等临床特点，而FTS 护理是通过采取一些已证实安全有效的围手术期处理措施，降低患者围手术期的应激水平，促进患者早期康复。本研究FTS组按照 FTS理念进行微创全髋关节置换围手术期的临床护理路径优化， 减少了手术应激及术后并发症， 与传统路径管理比较， 减少住院费用， 加速患者康复， 缩短治疗周期， 增加床位周转率，符合我国国情和医疗卫生现况，对合理使用有限的医疗资源、提高医疗效果和服务质量有重大意义， 值得临床推广应用。

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（收稿日期：2013-12-20）