早期干预对胎盘早剥预后的影响

刘丽

河南商丘市妇幼保健院妇产科 商丘 476000

胎盘早剥是妊娠期严重并发症之一，一般发生于妊娠20周至分娩期间。其致病因素尚未完全明确，具有早期症状不典型、起病急骤、病情进展迅速、预后差等特点。临床诊断及处理不及时，可导致产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、胎儿窒息及死亡等并发症，危及母婴生命安全［1］。2012 -01—2014，我们共收治93例胎盘早剥患者，现对其临床诊治资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组93 患者例，年龄21～38 岁，平均(24.23 ±4.62)岁。发病时孕周23～40周，平均(36.38 ±0.92)周。其中初产妇78例，经产妇15例。轻型41例，重型52例。诊断标准:产后检查显示胎盘剥离面存在凝血块及压迹。分型标准:轻型:胎盘剥离面≤1/3。重型:存在以下情况之一。(1)胎盘剥离面＞1/3。(2)伴子宫胎盘卒中、出血性休克等并发症。

1.3 干预方法

1.3.1 诊断依据 (1)超声特征:胎盘增厚，上下边缘出现混合性的团块，胎盘后肿块可见彩色血流信号。(2)临床症状:阴道流血、下腹坠痛和(或)持续剧痛，产程中出现血性羊水。(3)发病诱因:孕妇发生妊高征、胎膜早破等。(4)胎心监护:出现胎心音异常，呈周期性的心率减慢等。(5)实验室检查指标:发生Glu-298Asp 基因突变体、高同型半胱氨酸血症，叶酸、B12缺乏，出现血栓形成因子、亚硝酸盐过氧化物等。

1.3.2 治疗方法 孕周＞34周者一旦确诊应及时终止妊娠，并采用有效措施减轻并发症。根据产妇情况选择终止妊娠方式，轻型患者且一般情况良好，不存在胎儿窘迫征象，估计短时间内分娩者可阴道试产。重型患者则及时进行剖宫产手术。轻度出血、胎盘卒中者给予注射缩宫素、配合子宫按摩、温热盐水纱垫湿敷、含服卡孕栓等。如果子宫收缩未好转，出现进行性大出血、继发DIC者，行子宫切除术。孕周34周以内者，在剥离面较小，而且无进展恶化，母婴状况良好的情况下，可在严密监护下行期待疗法。

1.4 观察指标 记录患者产前检查指标、分娩方式、产后出血、胎盘卒中、DIC、新生儿窒息、围产儿死亡等并发症。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料采用t 检验;计数资料采用卡方检验。P ＜0.05 表示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 各型产前指标比较 两型发病孕周、胎心监护异常、B 超检出率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两型产前指标比较

2.2 各型分娩方式及预后 重型患者剖宫产率88.46%(46/52)，轻型患者56.10%(23/41)，重型患者剖宫产率明显高于轻型患者，重型患者胎盘卒中、DIC、产后出血、新生儿窒息、围产儿死亡的发生率均高于轻型患者。两型比较差异有统计学意义(P ＜0.05)见表2。两型均无死亡病例，窒息新生儿均经治疗痊愈出院。

表2 两型预后比较［例数(%)］

3 讨论

胎盘早剥的发病机制尚未完全明确。妊娠早期出现胎盘、脐带、羊膜组织损伤，可导致胎盘早剥的发生率升高。另外，吸烟、吸毒等不良生活方式，以及妊娠高血压疾病、胎膜早破等妊娠并发症或其他妇科慢性炎症性病变均可能是胎盘早剥的重要诱因。

由于部分胎盘早剥早期症状不明显，未见典型的板状腹及阴道流血，仅表现为轻微腹痛及血性分泌物。因此极易被误诊为临产先兆，延误救治的时机。研究发现［2］，轻型胎盘早剥患者在发病早期，胎儿比孕妇所受不良影响更大，在孕妇未有明显症状时，胎儿已处于缺氧状态，因此进行胎心监护能够提高诊断的阳性率。本组中轻型患者10例胎心监护发现胎儿心率减缓，考虑发生胎儿窘迫而行剖宫产，术后检查确诊胎盘早剥。本组结果显示，轻型与重型胎盘早剥超声检出率分别为65. 85% 与88.46%，与文献报道一致［3］。提示超声检查存在一定的假阴性，因此诊断时不能完全依据超声结果，应综合分析临床表现及胎心监护、实验室检查等相关资料。

本组结果显示，与轻型患者比较，重型胎盘早剥患者的剖宫产率更高，提示胎盘早剥的病情可增加剖宫产的几率，与已有研究结论一致［4］。同时，重型患者母儿并发症的发生率均明显高于轻型患者，提示胎盘早剥面积与母儿预后存在明显相关，剥离面积越大，对患者的危害性越大。叶娇君等［5］研究指出，胎儿未娩出前，在缺乏适当治疗措施的情况下，胎盘剥离可不断进展，时间越长病情越严重，在剥离面积＞1/2，常常胎心消失，胎儿死亡，且可导致孕妇休克、DIC 等严重并发症。因此，胎盘早剥的及时诊断及正确干预尤为重要。一旦确诊，必须根据病情严重程度，以及胎次、胎儿宫内状况及孕妇宫口等情况，选择合适的方式及时终止妊娠。对于轻型患者，胎心无异常，孕妇宫口已开大，估计短期能结束分娩者可试行阴道分娩。同时人工破膜引羊水排出，并密切监测心率、血压、宫底高度、出血量及胎儿状况，发现病情加重征应立即行剖宫产。对于重型患者，胎儿多已处于缺氧状态，无论胎儿是否存活应立即行剖宫产，并做好胎儿抢救准备。术中取出胎儿后，应及时注射宫缩剂、按摩子宫等，促进子宫收缩，预防及减少产后出血、胎盘卒中、DIC 的发生。

［1］雅楠，杨孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(2):114 -118.

［2］丁俊青. 胎盘早剥60例临床分析［J］. 中国妇幼保健，2010，25(26):3709 -3710.

［3］孟庆勇.胎盘早剥对母婴预后的影响［J］. 蚌埠医学院学报，2013，38(12):1595 -1596.

［4］张务香，李金玉. 胎盘早剥56例临床分析［J］.海南医学，2009，20(9):269 -271.

［5］叶娇君，陈敏玲. 胎盘早剥对妊娠结局及围产儿预后的影响［J］.中国妇幼保健，2012，27(30):4826 -4827.