高剖宫产率及其成因分析

□ 邹春标 ZOU Chun-biao

一般资料

早前，世界卫生组织在一份调查报告中指出，中国近一半分娩通过剖宫产完成，剖宫产率为世界第一。世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线是15%。美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。而我国剖宫产率上个世纪50年代至70年代仅为5%，20世纪80年代以后持续快速上升，选择顺产的越来越少[1]，此现象必须引起高度重视和关注。根据浙江省遂昌县2007年－2011年产科质量监督报表数据显示，5年来剖宫产率从35.5%上升到48.3%，且有逐年升高趋势，见表1。

表1 遂昌县2007年－2011年剖宫产率情况表

原因分析

1.社会原因。导致剖宫产率增高的因素是多方面的，但国内外学者都认为社会因素对剖宫产率的升高具有重要的影响[2]。社会因素剖宫产是指没有医学指征的剖宫产或不足以构成指征的单一因素剖宫产，其中大部分是产妇和家属强烈要求的结果，我国常见的社会因素剖宫产有以下几方面。

1.1 选良辰。中国人受长期历史文化影响，对于小孩出生有所谓“生辰八字”好坏的说法，父母爱子心切，往往会出现为孩子出生选择所谓好的“生辰八字”，并要求在这个时间段进行剖宫产。近年来，“千禧宝宝”、“金猪宝宝”、“奥运宝宝”扎堆的新闻此起彼伏，不绝于耳，它们的背后是“择吉生育”的心理在起作用。为了所谓的良辰吉时，掐着时间剖宫产的孕妇大有人在，有人甚至要求孩子在8月8日8时8分出生[1]。2009年9月9日因所谓的“九九好运”全国就出现了结婚潮、剖宫产潮。

1.2 赶入学。这种现象多出现在预产期在9月份的孕妇。因我国小学入学时间为9月1日左右，9月1日以后出生的小孩就会因年龄不足而需推迟一年入学，一些预产期在9月1日以后的人为了使孩子早一年入学就会要求在9月1日以前剖宫产。

1.3 一些新闻媒体为了自身利益的原因和所谓的新闻轰动效应也在这方面起了推波助澜的作用。如“千禧宝宝”、“金猪宝宝”、“奥运宝宝”的出生，国内重量级电视台就都作了全程追踪报导，在全国引起了不小的轰动，使得一些未能赶上的人懊恼不已。

2.孕妇原因

2.1 畏惧疼痛。由于受知识水平、文化素养、家庭环境等因素影响及相关知识普及的相对滞后，使人们对阴道分娩所造成的疼痛的理解往往是片面的和偏激的。有资料显示，95%的女性分娩过程中会产生强烈的恐惧感，关于产痛的种种传说，让不少人患上“分娩恐惧症”。而“剖宫产快速、安全、不受罪”等误解，以及诸多明星剖宫产引发的名人效应，也助推了剖宫产率的上升。

2.2 一些影视和文学作品的不良导向。在影视和文学作品中但凡涉及分娩的场景总是以“极端痛苦、历经磨难、死去活来、到鬼门关闯一遭”等字眼表现出来，特别是影视作品演员们为了表现母性的伟大往往竭尽所能地去表现分娩所造成的痛苦是多么强烈、多么恐惧、多么可怕，不是面色苍白就是大汗淋漓甚至干脆死去活来。看了这些影视作品的人对分娩必定会产生强烈恐惧心理。

2.3 出于审美的考虑。随着人民物质生活水平的提高，人们对精神生活的追求也不断发展。一些孕妇或她的丈夫对于身材表示出极大的关注，并且也在尽全力对自己身材进行保养；还有一些孕妇及她的丈夫对于阴道分娩是否会造成阴道松弛表示出极大担忧。加上这几年电视、期刊杂志、报纸等为了经济利益所刊登的一些药品、器械广告将分娩与身体走形、阴道松弛、夫妻矛盾甚至离婚等进行不负责任的联想和关联，加重了他们的关注和担忧。

3.医疗机构原因

3.1 医患关系影响。医患关系紧张，产科风险高，易产生医疗纠纷，对医务人员压力比较大。近年来由于种种原因导致医患关系非常紧张，医疗机构特别是妇产科成了医疗纠纷的高发地，再加上现在医疗纠纷解决机制的不健全、不合理，在社会上造成了只要出现医疗纠纷医疗机构一定赔钱的假象，也使得医务人员与患者之间的高度不信任。医务人员心理负担很重，如果孕妇的剖宫产要求未达到，阴道分娩中一旦发生不可预测的情况殃及母婴安全，则往往导致医患纠纷。因此医务人员对试产的病例采取宁左勿右[3]的态度。

3.2 医疗技术和设备的提高。如开展宫颈评分、头盆评分、头位评分及产程图监测，能及时发现产程异常，对头盆不称及时做出诊断；医疗设备如彩超、V730、胎心监护仪、多普勒等高档仪器的使用，对胎儿窘迫、羊水过少、巨大儿的产前诊断大大提高，使医师和孕妇对胎儿和妊娠情况有了更充分的了解，一些不良情况对孕妇和医师的压力更加强烈和持久。

3.3 医疗补偿机制不足。由于前一轮的医疗改革将原本应该公益性质的公立医疗机构的经费补偿机制一扫而光，医疗机构的人员支出、机构运转、发展壮大等所需经费都必须通过医疗收费来补偿，医务人员除自己的工资福利外还承担着单位运转和发展的重任。基于经济方面考虑，造成过度用药和过度医疗的情况，这种情况在基层医疗单位更加突出。

4.临床原因。吉林省长白山市妇幼保健院2004年1月－2008年1月1260例产科因素剖宫产原因分析数据显示：

4.1 胎儿因素。因胎儿因素手术者占384例，占30.5%。其中胎儿窘迫148例，占11.7%；臀位66例，占5.2%；多胎10例，占0.8%；巨大儿43例，占3.4%；脐带因素37例，占2.9%；羊水过少48例，占3.8%；羊水过多6例，占0.5%；珍贵儿26例，占2.1%。其中单一的手术指征占70%。

4.2 母体因素。包括年龄，妊娠并发症及合并症等，共168例，占13.0%。其中因妊高征手术者64例，占5.1%；瘢痕子宫者28例，占2.2%；胎膜早破22例，占1.7%；高龄初产11例，占0.9%；妊娠期糖尿病2例，占0.02%；过期妊娠16例，占1.3%；妊娠合并症21例，占1.7%，合并症包括妊娠合并心脏疾患、特发性血小板减少、妊娠合并甲状腺疾病、子宫肌瘤、盆腔包块等；阴道、宫颈异常4例占0.16%。

4.3 胎儿－母体因素共336例，占26.7%。因头盆不称行手术者288例，占22.9%，其中漏斗骨盆68例，骨盆入口异常36例，骨盆畸形4例，余皆因产程异常，继发宫缩乏力，持续性枕横位或枕后位而行手术；前置胎盘28例，占2.2%；原发宫缩乏力10例，占0.8%；胎盘早剥10例，占0.8%[4]。

经统计在剖宫产指征中，其顺序依次为：社会因素（27.77%）、难产（21.38%）、臀位（12.47%）、胎儿窘迫（12.32%）、妊娠合并症并发症（9.79%）、痕子宫（9.41%）、其他因素（6.87%)[5]，社会因素占比率最高。

剖宫产并没有如想象的那么美好

河北省唐山市妇幼保健院2006年1－12月以剖宫产或阴道分娩的两组产妇进行比较发现：

1.产后出血情况比较。胎盘娩出后，以弯盘收集宫腔出血及产后2小时阴道出血量，剖宫产组出血量平均值为270ml，阴道正常产组出血量平均值为150ml。

2.贫血发生率的比较。产后1天复查血红蛋白，剖宫产组贫血发生率为62.83% (213／339)，阴道正常产组贫血发生率为 25.96% (88 ／ 339)。

3.产后泌乳情况比较。挤压乳房时第一次有乳汁排出的平均时间，剖宫产组为产后36小时，阴道正常产组为产后24小时；乳胀平均时间剖宫产组为产后72小时，阴道正常产组为产后48小时；泌乳高峰比较，剖宫产组比阴道正常产组晚24小时左右。

4.产后子宫复旧情况比较。剖宫产组产后子宫底下降较缓，产后6天腹部伤口拆线时宫底高度在脐下2－3指，平均下降0.5 cm／天；而阴道正常产组于产后3天宫底可达脐下3－4cm，平均下降1.1cm／天。

5.新生儿黄疽及胎粪排出时间的比较。剖宫产组新生儿黄疸出现时间为生后60－72小时，高峰出现时间为生后5－7天，经皮胆红素值为181.6－230.8mmol／L；阴道正常产组新生儿黄疸出现时间为生后40－58小时，高峰出现时间为生后4－5天，经皮胆红素值为176.2－208.6mmol／L。胎粪排净时间剖宫产组平均为生后45±2.4小时，阴道正常产组平均为生后38±1.6小时。

6.新生儿合并症发生率的比较。剖宫产组8例发生头颅血肿，发生率为2.36%，3例发生新生儿湿肺，发生率为0.88%；阴道正常组7例发生头颅血肿，发生率为2.06%，无新生儿湿肺病例。

7.住院时间及费用的比较。剖宫产组平均住院时间为8.09天，所需费用平均为4744.49元；阴道正常产组为4.92天，所需费用为1779.26元[6]。

8.北医三院产科大夫李诗兰指出，国外研究表明，在新生儿的神经－行为评分中，剖宫产儿在第七天和第十四天得分均低于顺产儿。剖宫产儿童患多动症的几率为11.6%，远高于顺产6.25%的水平。这可能与剖宫产儿没有经过产道对大脑颞叶的挤压刺激有关，而颞叶是与情绪相关的神经中枢。此外，由于缺乏产道挤压，剖宫产儿易发生窒息、湿肺等呼吸系统疾病。手术可能会造成脏器损伤，如肠管损伤、膀胱损伤、输尿管损伤等，及术中出血、术后伤口感染等。远期并发症多于自然分娩，包括宫旁粘连、肠管粘连、产后慢性腹痛等[1]。

9.剖宫产妇女如果再怀孕，孕卵着床于子宫既往剖宫产瘢痕处称之子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)，CSP为极少见的异位妊娠，但近几年有明显增加趋势，其原因可能与剖宫产率上升有关[7]，一旦出现，会造成产妇大出血，甚至危及产妇生命，这种情况国内外多有报道。可见，剖宫产在产后出血、产妇产后恢复、新生儿患病率、产科并发症等方面的发生率均明显高于经阴道分娩，如非医学条件限制选择剖宫产对孕产妇和新生儿都是得不偿失的。

对策

1.进行广泛的健康教育。通过加强对非产科医务人员进行孕产相关知识的健康教育并请他们协助做好日常接触的孕妇及家属的健康教育，加强孕期门诊的健康教育、住院患者或产妇的健康教育，借助各种媒体普及卫生知识和开办院刊广泛宣传，积极开展街道社区的健康教育，办好孕妇学校和儿童家长学校等丰富多彩内容和多层次立体渠道进行健康教育，使社会大众破除迷信，树立科学、健康向上的生育理念是降低剖宫产率的最佳途径。

2.营造良好的社会氛围

2.1 新闻媒体要承担起社会责任，在新闻传播方面努力发掘一些正面的、科学的新闻，并搭建健康教育平台，对社会大众进行有关知识教育和普及，积极引导社会大众树立科学健康的生育理念。

2.2 影视、杂志、报纸等媒体单位，在表现分娩的时候必须以科学、理性的态度去描写，表现母性伟大的题材和素材很多，必须从正面引导人们理性看待，避免误导社会大众。

3.加强医疗机构的管理

3.1 强调对孕妇做好孕期管理和宣教，增强自然分娩信心的重要性。妇保医生不过分强调脐带绕颈、双顶径过大等风险。指导孕妇饮食、适当运动，控制巨大儿的发生，孕期及时纠正胎位等。

3.2 医院加强剖宫产管理。引入循证医学理念，对于剖宫产指征进行规范化和制度化管理，剖宫产仅限于有临床指征的孕妇，其他理由则进行耐心细致的沟通，打消其顾虑和不科学理念，杜绝非医学需要的剖宫产手术。

3.3 严格执行手术审批制度。非紧急情况的剖宫产手术必须有一定的审批程序，从制度上从严把握。在欧美等国家，产妇和家属如果没有充分理由，很难说服产科医生做剖宫产手术。所以我们的产科医护人员必须坚持原则，一律根据患者的产科情况来决定分娩方式，不受其他因素左右。

3.4 改善医患关系。借助新一轮医疗改革的东风，狠抓医疗质量管理和医疗理念转变，提高与孕妇及家属的沟通能力，在介绍阴道分娩和剖宫产的利弊时，交流与沟通要科学适度，同时对一些不可预知的情况多与患者及家属进行事先告知，使患者及家属对医疗行业的高风险给予充分的理解和支持。

5.新技术的合理应用。随着医疗技术的不断发展，产科分娩镇痛技术也日臻成熟，只要应用得当，分娩将是低痛甚至无痛而快乐的。镇痛床、无痛分娩仪、利用中医穴位针灸注射、按摩、通过笑气吸入等方法均已被证实效果肯定。当然在硬膜外麻醉状态下的分娩，可能是最舒服的，但对母婴却有利有弊。国内外资料均提示当今国内外推荐的一种新的重要分娩模式——“ Doula导乐”陪产，可以明显降低孕妇疼痛及难产率、剖宫产率、产后出血率，是一种安全有效，又可以避免药物对母婴产生不良影响的产时镇痛方法。

剖宫产只是病理产科的一种急救措施，不是常规的临床手段，在美国，即便年逾40的孕妇，首先想到的也是顺产。在她们眼里，剖宫产只是医生解决难产生育的最后一招[1]。生育本是一种自然的生理现象，经阴道自然分娩才是分娩的正道，纠正人们的错误观念，降低剖宫产率，我们任重道远。不仅需要医生高度负责，充分试产，及时发现异常，及时处理，更需要得到全社会的支持，以及和谐的医患关系。近年来，居高不下的剖宫产率已经引起了医疗部门和卫生管理部门的高度重视，也出台了一些对策和措施，相信今后剖宫产率会逐步下降，直到剖宫产率回归理性。

1 李晓宏.中国剖宫产率越过警戒线[N].人民日报，2010-1-28(19)

2 胡晓霞.剖宫产率增高的社会因素浅析[J].医学与社会，2000,13(6):24-26

3 李延茹.剖宫产率升高原因的临床分析[J].现代中西医结合杂志，2009,18(30):3702-3703

4 石鑫，刘哲，赵祥芹.1260例剖宫产原因分析[J].中国中医药咨讯，2009,12,1(6):111

5 张树荣，于燕，彭珊珊.6年剖宫产率及剖宫产指征分析[J].中国妇幼保健，2008,23(20):2804-2805

6 张建丽，王雪梅，戚桂杰.分娩方式与母婴并发症的相关分析[J].中国妇幼保健，2008,23(27):3826-3827

7 左文莉.子宫剖宫产瘢痕妊娠[J].中国计划生育学杂志，2009,(7):443-445