医学生胸外科临床实习的教学体会

杨海平，许丽娟，吴 骏 (首都医科大学潞河教学医院胸心外科， 北京 101100)

临床实习是医学生在医学教育中非常重要的教学活动，是医学生从校园步入社会的必经之路，是医学理论与临床实践结合的关键环节，是从学生向医生转变的重要阶段，也是医学生从医学基础理论迈向真正临床诊疗的桥梁。医学生若想在临床实习中取得理想的成绩，除了其学习态度、学习能力、医学理论知识及临床技能的诸多因素外，带教老师的教学方法也非常重要。

我们在胸外科临床实习带教过程中发现了一些问题:医学生实习主动性差;实习目的不明确;胸外科专科性强，短时间内难以理解;实习过程受外界因素及医疗环境影响大等。如何提高胸外科临床实习的教学质量，是胸外科临床实习带教老师重点关注和深入研究的课题。本文将作者在胸外科临床实习教学中的思考和探索进行总结。

1 规范临床教学，更新教学理念

临床带教老师的责任感和工作积极性是做好临床教学工作的重要保证。胸外科专业系统性和理论性强、难点多且抽象，加之实习时间短(一般为两周)，因此，带教老师除认真参照实习大纲、严格执行、条条落实外，还应改进教学方法。以往的胸外科教学是以授课为基础的学习方法(lecture-based learning，LBL)，以教师为主体，教学过程单调、乏味，学生缺乏学习的兴趣，很难调动其积极性和创造性。而以病例为基础(case-based learning，CBL)和以问题为基础(problem-based learning，PBL)的学习方法可以激发学生临床实习的兴趣，增强其分析问题的能力，提高学生文献检索的能力［1］。以胸外科常见病“肺癌”为例，实习时先给学生讲解肺癌的流行病学、病因、临床表现、辅助检查及治疗的相关知识。然后由学生亲自采集病史、查体、书写病历，并结合老师提出的问题查阅资料(参考胸外科专业书籍或万方、Pubmed等数据库)进行思考讨论。如:为什么吸烟是肺癌的危险因素?出现刺激性干咳或咯血的疾病有哪些?出现咳嗽、咯血后应该如何进一步筛查?肺癌的影像学表现及确诊的方法有哪些?肺癌手术切除的方式及预后如何等。实习生将患者的检查结果进行汇总、分析，提出该患者的诊治计划，在带教老师指导下进行小组讨论。允许学生参观或参与手术，术后结合老师提出的问题观察患者，如术后肺脏的膨胀情况，胸腔引流液的颜色和引流量的变化，术后发热的原因等。这种教学过程以患者为中心，将医学知识与患者的病情相结合，从而加深了学生对这种疾病的认识，形成了自己的思维模式和处理方式。通过改变教学方法，可以更好地将医学基础理论与实际病例结合起来，既丰富了教学内容，又激发了实习生的学习积极性，从而提高了临床教学质量和教学效率。

2 理论与实践并举，培养学生的临床思维能力

医学生进入科室后首先安排教学干事为实习生集中授课，内容包括胸外科的研究范畴、常见病和多发病的临床表现及基本诊治原则，授课时间为6课时。我们组织高级职称医师根据实习大纲制定授课课件，将典型病例(包括简要病史、影像学资料、关键手术录像、病理诊断及预后等)制成课件，通过对临床病例的讲解为实习生复习理论知识，增强对基础知识的理解。

临床思维是指临床医师在疾病的诊疗过程中，根据患者的病史、症状、体征、实验室检查及影像学检查结果，结合所学的医学知识，进行分析、综合、比较、判断，从而达到正确诊断疾病并提出治疗方案的理性思维过程。在胸外科临床实习过程中，带教老师应将真实的、复杂的临床问题展现在学生面前，让他们通过学习、分析及推理，整合知识，从而得到解决问题的方法，这对于培养合格的临床医师至关重要。

众所周知，X线胸片和胸部CT在胸外科疾病诊断中的地位非常重要，在胸外科临床实习中要加强对实习生读片能力的培养。在指导学生读片时，首先简要介绍X线胸片和胸部CT的主要成像原理和常用术语，如X线胸片、CT描述病变常用高、等、低密度;其次，讲解X线胸片、CT片上常见参数及意义，如对CT片要了解窗位、窗宽、层厚的意义;第三，介绍胸部CT平扫和增强的区别和意义;第四，简要讲解X线胸片、CT在临床应用中的选择原则［2］。通过简要的讲解和读片，使学生对X线胸片和胸部CT在胸外科的应用有一个基本的了解。

3 无菌观念和诊疗操作技能的培养

无菌原则是贯穿整个外科的指导原则，包括换药、清洗工具以及手术等。尽管时代变迁，技术进步，但无菌要求这一原则是不会改变的。在胸外科临床实习中，带教老师要反复强调无菌原则，要让医学生养成一种遵守无菌原则的良好习惯，同时在内心树立一种无菌的优良观念。在进行每一项无菌操作前，带教老师应率先亲自完成一次，以便在实习生的脑海中留下无菌的观念。随后在带教老师的监督下，实习生开始该项无菌操作，操作过程中教师应及时纠正他们的错误，告知其产生错误的原因及其后果，并指导学生进行正确的操作，实习生良好的无菌观念便会逐渐养成。从换药、拆线、留置胃管、插导尿管等最基本操作开始，让实习生亲自操作，在操作中发现问题并及时纠正，指导学生扎扎实实地练好外科基本功［3］。此外，尽可能地安排实习生参与手术，从术前手术准备及手术过程中进一步培养学生的无菌观念。在手术过程中进行相关讲解，适当的情况下可以放手让实习生进行打结或剪线等操作，不仅激发了实习生学习的积极性，又培养了其无菌观念及实际操作能力。

在胸外科的临床工作中，胸腔穿刺术、胸膜活检术、经皮肺穿刺活检术是最常见的有创诊疗操作，在临床实习时应该允许实习生自己完成胸腔穿刺。实习生应先在实验用模拟人身上进行胸腔穿刺，带教老师全程监督并随时纠正其错误，只有在熟练掌握该项操作技能、考核合格后才可进入临床诊疗操作。在实习生进行胸穿前应再次向其详细讲解具体步骤，讲解如何通过X线胸片、胸部CT或超声结果确定穿刺部位，详细列出胸穿所需的器械和药品，同时还应做好胸穿并发症的应对措施，做到万无一失。实习生胸穿时，应选择体型较廋、胸腔积气或积液较多、心理素质好的患者。体型较廋患者利于实习生胸穿定位;胸腔积气或积液较多可避免穿刺针损伤肺组织;心理素质好的患者能很好地配合，穿刺易于成功，这将极大增强实习生的信心。实习生对患者进行胸穿时，带教老师应全程监督，放手不放眼，注意观察患者的反应及生命体征，必要时改由带教老师亲自操作。

此外，还应培养实习生养成术前、术后访视的良好习惯。因为任何诊疗操作都有可能出现并发症，只有在术前、术后经常访视患者，才能及时、全面地观察患者的病情变化，才能对诊疗操作后出现的各种并发症做到早发现、早抢救，为抢救和治疗患者赢得时间，挽救患者生命。

4 注重病历书写和体格检查的训练

病历既是对临床工作客观的文字记录，也是捍卫医务人员正当权利的法律文书。因此，临床带教老师要全程对实习生病历书写进行指导，找出他们在书写中的漏洞和错误之处，并在第一时间纠正其错误，这样既培养了实习生病历书写的基本功，又减少了医疗纠纷的发生。

不管医疗技术如何发展，最先进的辅助检查也不能取代体格检查在疾病诊疗中的地位。胸部查体涉及胸廓、肺脏和心脏，是体格检查的重点、难点，通过严格认真的体格检查能为临床医生提供重要的信息。如对胸腔积液的患者，患侧胸廓饱满、气管或纵膈向健侧移位、患侧叩呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失，提示病史短，积液量多，应警惕是否为自发性或外伤性血胸;而患侧胸廓变小、肋间隙变窄、气管或纵隔向患侧牵拉、患侧叩呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失，提示为慢性病程，脓胸可能性大。因此，在临床带教过程中，应训练实习生对患者进行认真的体格检查，带教老师严格监督，手把手指导，及时纠正其错误，为实习生扎实的基本功夯实基础。

5 加强实习生人文素质的培养

要想成为一名合格的医生，不仅应具备精湛的医术，还应具有心理学和社会学的基本素质。因此，在临床实习教学中，带教老师应有意识地培养实习生的人文素质。

胸外科新入院的患者(绝大多数为食管癌、肺癌患者)，因其对癌症及对手术的恐惧，带教老师应教导实习生接诊患者时态度要亲善、和蔼，并与患者进行沟通、讲解住院的注意事项及日常工作安排，缓解患者的紧张情绪，将人文理念融入临床工作。教学查房时，实习生在进行病史问诊前要先向患者进行问候并作自我介绍，然后告诉患者今天要对他进行教学查房，希望取得患者的理解和配合。在进行外科操作前，要事先访视患者，并与患者进行沟通取得其信任。操作前向患者交代将要进行操作的目的以及可能引起的不适，进行操作时应密切注意患者的反应，并给予患者必要的安慰和鼓励。胸外科均为大手术，与患者及家属的术前谈话尤为重要，这也是临床教学的重要组成部分。术前谈话确定时间地点后，应正式约见患者及其直系亲属，并在平等、亲切的气氛中进行，既要充分告知手术的风险，又要给予患者和家属足够的信心，实现二者完美的平衡。在术前谈话的整个过程中，先让实习生旁听，然后单独对其进行讲解、讨论。外科手术需要团队的共同协作，胸外科手术尤其如此，而现在的医学生大多为独生子女，因此，临床带教老师要有意识地培养他们的团队精神。诗人但丁曾说:“德可以弥补智慧之不足，而智慧不能弥补道德的缺陷”［4］。总之，在胸外科实习阶段，带教老师在传授医学专业知识的同时，必须将相关的人文知识渗透到临床工作中，从而提高实习生的人文素养，为国家培养出合格的临床医生。

6 完善考核体系，严格管理制度

为了避免单一测试带来的实习考评成绩不真实，我们将实习生在胸外科的基本操作能力和实习总结纳入考核评分体系，严格考勤制度，并端正学习态度，最后将实习生的操作考试、实习总结、实习考勤和带教老师对学生的工作能力、工作态度、人文素质等给出的考评成绩共同组成了实习生在胸外科实习的最终成绩，对实习生的实习态度起到了明显的督促和警醒作用，实习质量也有了显著的提高。

胸外科实习是医学生临床实习的重要组成部分，是医学生成长为医生的重要阶段，如何调动医学生的实习积极性，提高临床实习教学质量仍是临床带教老师长期的研究课题，需要学生、教师、学校及各级主管部门的共同努力。

［1］张卫强，赵京，韩聚强，等.CBL结合PBL及LBL教学方法在胸外科临床实习中的应用［J］.现代生物医学进展，2013，(24):4777－4780.

［2］史保中，孟晓峰，崔涛，等.提高神经外科临床实习质量的一些体会［J］.中国现代医生，2012，(19):118 －119，125.

［3］罗天航，李荣.医学本科生普外科临床实习的教学体会［J］.教育教学论坛，2012，(28):217 －218.

［4］任静.儿科临床实践阶段医学生德育途径探索［J］.卫生职业教育，2013，(1):102 －103.