手术结合Ir192后装放射治疗疤痕疙瘩 58例临床观察

赵玉魁，刘 勇，尹 群（皖北煤电集团总医院放疗科，安徽 宿州 234000）

疤痕疙瘩是临床常见皮肤病，它影响美观，妨碍功能，严重影响了患者的生活质量和心理健康，单纯手术切除疤痕疙瘩疗效已肯定，但极易复发，且复发后常较过去增大[1]。目前主要的治疗手段是手术切除结合术后放射治疗；常用的放疗技术包括深部X线，电子线和近距离后装照射，各种放疗技术优劣尚无定论。1999年10月～2013年10月采用手术结合Ir192后装放射治疗疤痕疙瘩58例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科1999年10月～2013年10月皮肤瘢痕疙瘩58例，共有72个部位，2处者5例，3处者2例，4处者1例。头颈部14处，占19.5%；躯干部44处，占61%；四肢14处，占19.5%。男16例，女42例，年龄16～35岁，平均27岁。

1.2 治疗方法：先在局部麻醉下手术切除疤痕疙瘩，切口包绕疤痕，距其边缘约0.5～1.0 cm，一般于术后0～3 d内（尽量在24 h内）照射。放射治疗机：我院1999年10月～2012年5月采用广东威达医疗器械厂生产的“WD-HDRl8”现代近距离遥控后装机，2012年5月以后采用山东新华医疗器械厂生产的XHDR18后装治疗机。放射源均采用Ir192微型点状放射源，直径0.9 mm。近距离后装放射治疗方法，每例患者都根据手术切口长度决定照射范围，一般采用两根软管施源器，用橡皮管将两根软管施源器分开，两管之间一般间隔10 mm，治疗时施源器平行贴敷于手术切口表面用胶布固定，采用二维TPS中的巴黎系统进行治疗计划设计，源步进点0.25～0.50 cm，参考点距离为皮下0.50 cm，计划系统优化后误差控制在5%以下，给予参考剂量为5～6 Gy/次，1次/周，连续照射2次，总剂量10～12 Gy/2次。防护措施：采用放射科用1 cm厚防护衣，用剪刀裁成10 cm×10 cm大小5块，4块用胶水层压粘合，盖于施源器胶管上并固定。术后7～10 d拆线，四肢关节处适当延长拆线时间或间断拆线。

1.3 注意事项：①一般不做颜面部特别是眼睛周围的照射。②告知患者照射后局部皮肤可能会有色素沉着，影响美容效果。③签署放射治疗同意书。

1.4 疗效评价标准[2]：①治愈：痛痒症状消失，皮损全部变平，1年后无复发。②有效：痛痒症状消失或基本消失，皮损有60%～70%变平变软，1年后无复发。③无效：痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准但在1年内复发者。不良反应：根据RTOG急性放射损伤标准皮肤损伤分级。0级：无变化；1级：滤泡样暗色红斑/脱发/干性脱皮/出汗减少；2级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮/中度水肿；3级：皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；4级：溃疡，出血，坏死。

2 结果

58例疤痕疙瘩患者72个部位中治愈60处，显效10处，无效2处，总有效率为97.22%。无效2处为同一患者4个部位中的2处，均系手术切口边缘处复发，位于肩背部，于1年后再次采用本方法治疗后治愈。不良反应：5例患者于治疗1周后出现照射野内皮肤暗色红斑，诊断为1级急性放射性皮肤损伤，予局部外用皮炎平软膏3～5 d后好转，所有患者无皮肤溃疡、坏死、湿性皮炎等反应，放疗野内无肿瘤发生。

3 讨论

疤痕疙瘩的生成是由于皮肤受损后，位于皮肤真皮层的纤维母细胞过度增生，形成的坚硬且有弹性的结节或斑块，其病因未完全明了，往往是由于患者本身具有疤痕体质，在多种原因如感染等因素作用下导致。但目前还没有一种良好的药物治疗能够治愈疤痕疙瘩。疤痕疙瘩高出皮肤，超过原有的病变位置向附近扩展为其特点，多呈紫红色，皮损自边缘向外伸出，形如蟹足，质地较正常组织硬，患者常感觉剧烈的搔痒甚至疼痛，受压或摩擦时加重，严重者可引起皮肤感染及坏死，既不美观又影响患者的工作和休息，严重地影响患者的身心健康。因此无论从美观上和身心上患者都有强烈要求治疗的愿望。单纯手术切除后复发率高，在50%左右，并迅速扩大，所以单纯手术切除缝合视为禁忌。而单纯行放射治疗。可以减轻其局部痒感，但对消除疤痕病变无益，如照射剂量掌握不正确，照射局部有坏死、破溃可能[3]。

我院采用手术切除疤痕疙瘩，术后局部Ir192后装放射治疗，干扰修复细胞中胶原代谢环节，从而实现切口的一期愈合，避免复发。从疤痕的愈合机制分析，术后1～3 d正是胶原纤维形成活跃的期间，也是放疗抑制胶原纤维生长和疤痕增生的最佳时机。放疗是使用放射线照射组织，而放射线在生物体内产生次级电子，引起电离，直接或间接作用于DNA链，使其分子链断裂，从而抑制细胞分裂增殖。分裂较快、增殖活跃的细胞对放疗敏感。射线能够有效地抑制纤维母细胞的增殖，抑制切口毛细血管芽增生，减少炎性反应的含量，使胶原纤维代谢达到一定的平衡。因为术后几小时伤口就出现幼稚纤维母细胞增生，早期纤维母细胞增殖特别快，对放疗敏感性最高，所以放疗宜尽早施行，术后24 h内即开始[4]。

目前认为，术后放射治疗是疤痕疙瘩最有效的治疗手段，有效率在80%～90%以上。高剂量率后装近距离放射治疗具有：①局部剂量高，达到边缘后剂量陡然下降。②照射范围内剂量分布不均一，近源处高。③照射时间短。④一次连续照射或数次照射的优点，其特点是准确、安全、可靠。Ir192放射源能量低，能谱较复杂，衰变过程中产生的γ射线能量为0.290～0.608 MeV，平均能量约为0.370 MeV。因而便于防护，是现代近距离治疗常用放射源。Ir192后装放射治疗与外照射（深部X线、电子线）相比，Ir192具有更好的物理剂量分布曲线，正常组织受照体积小，剂量少，安全性高。疤痕疙瘩位于面部，特别是眼睛周围，不主张放疗，以免影响面部容貌或引起视力下降甚至失明。治疗前应向患者讲清利弊，征得患者理解和同意后才能实施，否则可能带来医疗纠纷。但文献报道[5]，放射线照射后可以引起皮肤癌、白血病等，由于观察时间最长14年，未发现放疗诱导的恶性肿瘤发生，但这些远期并发症是在辐射后20多年后才出现，所以对这些患者应长期随访。

综上所述，笔者认为，手术结合Ir192高剂量后装放射治疗疤痕疙瘩治愈率高，易于操作，具有痛苦小、治疗时间短、治疗费用低、美容效果好、门诊治疗方便等优点，值得临床推广应用。

[1] 李晓东,孙添明.手术加放疗、糖皮质激素注射治疗疤痕疙瘩疗效观察[J].皮肤与性病杂志,2014,36(2):94.

[2] 彭 强,董柱清.40例瘢痕疙瘩放射治疗的疗效分析[J].中国医药科学,2011,18(1):49.

[3] 林 辉. 90Sr-β敷贴联合手术切除治疗增生性瘢痕疙瘩效果观察[J].北方药学,2011,8(7):49.

[4] 李 强,房洁渝.两种治疗疤痕疙瘩方法疗效比较[J].中国美容医学,2011,20(5):123.

[5] 钟亚华,周云峰,谢丛华,等.千伏X线、电子线和Ir192放射治疗疤痕疙瘩疗效比较[J].武汉大学学报,2007,11(4):820.