外固定治疗桡骨远端骨折65例疗效分析

杜继忠，孙喜悦 (吉林省白山市通矿集团道清矿医院，吉林 白山 134300)

Colles骨折是桡骨远端，距关节面3 cm以内的骨折，约占所有骨折的6.7%～11%。多见于中老年骨质疏松患者，跌倒时腕部呈背伸位，手掌着地，骨折部位多在骨松质和骨密质交界处，青少年因骨骺未闭合已发生骨骺分离骨折，典型者伤手呈“银叉”畸形。如不及时治疗和治疗不当，引起各种并发症致残。

2005年6月～2011年8月我院门诊收治 colles骨折65例，门诊诊治60病例，住院治疗5例。采用小夹板固定6例，手法复位石膏外固定治疗59例，取得了较好的效果，现对colles骨折的治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共65例，其中用小夹板固定6例，石膏外固定59例。男25例，女40例，年龄10～71岁，平均38岁。其中左侧23例，右侧42例;其中双腕骨折4例;致伤原因：跌倒用手撑地伤55例，高处坠落伤8例，直接暴力伤2例。骨折按Lidstrom分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型24例，Ⅲ型27例，Ⅳ型8例;非粉碎性骨折47例，粉碎性骨折18例;伴有骨骺损伤者4例;全部骨折均为闭合性损伤;其中6例同时伴下尺桡关节脱位与分离，1例伴正中神经损伤。受伤至整复时间为伤后30 min～48 h。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：对于骨折无移位的不需手法整复者不用麻醉，小夹板固定即可，手法复位者行局部血肿内局部麻醉，对于情绪紧张者，可给予止痛镇静剂，如肌内注射哌替啶100 mg，女性患者注射量减少，儿童可在全身麻醉下行复位固定。一般在X线透视下复位，在观察复位效果后再行外固定。

1.2.2 整复方法：新鲜骨折要即行复位，患者取坐位或仰卧位，患肢外展，患肘屈曲至90°，将前臂处于旋前位，掌心向下，一助手紧握前臂下段骨折近端，术者双手紧握患者手掌根部及拇指对抗牵引2～5 min，待畸形程度矫正后，示骨折重叠部分已牵开达骨折平面，此时术者双手2～5指向上推及固定近折段并作为支点，双手拇指向下压远折端，屈腕并向下旋转轻抖手部的连续复位方法，同时利用示指桡侧的“扣力”推拿以纠正远折端的桡偏移位，复位的标志为餐叉样畸形消失，扪桡骨表面平正，X线透视骨折对位、对线良好。对于骨骺损伤者，手法基本与上相同，但应注意牵引时要将断端牵开，屈腕旋转时动作要轻柔和缓，不可使用暴力以免加重骨骺损伤;对于粉碎性骨折且骨折线波及桡腕关节面者不必追求解剖复位，以恢复关节面平整为原则，尽量恢复桡腕掌倾及尺偏角，复位时动作要和缓有力，避免损伤连结小碎片上筋膜及软组织，使其功能性复位。若合并有腕关节背侧半脱位者，手法复位后，采用中立位或轻度背伸位(≯10°)固定。外固定时间4～6周，拆除石膏后，功能锻炼1个月。

1.2.3 固定方法：我们对无移位的骨折病例均行小夹板外固定，前臂均匀缠绕绷带衬垫后用前臂小夹板固定于中立位，患肢屈肘90°颈腕带悬吊于胸前，适当进行手指锻炼。石膏固定用前后钳式石膏，从背，桡，掌侧将前臂、腕及拇指固定，石膏远端达掌指关节，但不能影响拇及掌指关节的活动，近端靠近肘关节处但不影响肘关节活动，术后即拍片复查掌倾角及尺倾角的及骨折对位及对线恢复情况。固定时间成人4周，儿童3～4周，粉碎骨折固定可适当延长1周。去除固定后功能锻炼。

1.2.4 术后处理：固定后及时复查X线片，夹板固定者观察患肢和末梢血运，随时调整布带松紧度。1周内每2～3 d来院门诊复查随时调整扎带松紧度，2周后患肢消肿者予以重新包扎固定。石膏固定者待肿胀消除后2周左右更换功能位石膏，继续固定2周后去石膏锻炼。固定期间指导患者进行指间关节及掌指关节的伸屈功能锻炼，去除石膏后加强对肘、肩关节的锻炼，预防术后并发症的出现。

2 结果

2.1 疗效标准根据Anderson等的成人前臂骨折治疗效果评价分级［2］。优：骨折愈合，肘或腕关节的伸、屈活动范围丢失＜10%以及前臂旋转丢失＜25%;良：骨折愈合，肘或腕关节的伸、屈活动范围丢失＜20%以及前臂旋转丢失＜50%;不满意：骨折愈合，肘或腕关节的伸、屈活动范围丢失＞30%以及前臂旋转丢失＞50%;失败：骨折畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。

2.2 结果：本组随访2～12个月，骨骺损伤随访24个月。65例中优47例(占72.3%)，良11例(16.9%)，不满意5例(占7.7%;均为粉碎性骨折行功能性复位者)，失败2例(占3.08%，均为粉碎性骨折老年患者，固定后骨折移位复诊较晚并拒绝手术治疗，最后畸形愈合，功能受限)。优良率为89.2%。正中神经损伤者复位后症状渐消失。

3 讨论

Colles骨折是临床最为常见的骨折之一，多致伸直型骨折移位，常会波及腕关节损伤，并伴有尺骨骨折及少见的血管及神经损伤，如处理不当及整复不良将直接影响功能恢复［1］。手法复位应根据“先离后合”的原则，充分牵引的前提下解除短缩畸形，恢复骨端长度，尽可能解剖复位［2］。只要良好的复位才是功能恢复的关键。如经验欠缺对桡骨掌倾角及尺倾角的认识不足，仅看骨折是否对位、对线，可导致腕关节骨折畸形愈合，功能受限。

笔者认为对于无明显移位不需手法复位的患者采取小夹板固定在腕关节中立位。夹板长度不超过肘关节，以便练习肘关节的活动。小夹板的束带要随时调整，松紧适宜。手法复位后的固定使用前后石膏托固定，既有夹板的稳定功能，又有石膏固定的可塑性，初期固定时采用掌屈尺偏位，2周后改用中立功能位。这样可以纠正暴力造成的桡背侧移位，避免固定后再错位。有利于恢复掌倾10°～15°角，尺倾20°～25°角。待2周后血肿机化期后改成功能位固定，防止前臂屈肌挛缩和伸肌粘连，有利于骨折愈合和功能尽快恢复。

手法复位前应仔细阅片，充分了解骨折移位情况后最好在透视下复位，避免反复复位，以防损伤骨折周围组织及桡动脉、正中神经等［3］。对粉碎性骨折不可一味追求解剖复位，使嵌插塌陷骨折粉碎出现空虚，反而影响骨折愈合，有些严重病例桡骨远端呈粉碎状，骨折端有明显压缩，并向桡背侧移位，可伴有腕关节半脱位。此时，治疗应尽可能功能复位，不要过分强调掌屈尺偏位固定，以固定在中立位或轻度背伸位为宜，使月骨向背侧移位及掌屈得以纠正，以改善术后远期腕关节不稳定及骨性关节炎，以防止远期出现腕关节不稳定，影响腕握力、掌屈、背伸功能。有下尺桡关节分离者，外固定应适当侧方加压，进一步使远端舟月骨回位，减轻对下尺桡关节的挤压，使其尽量靠拢，以利三角韧带修复，防止腕旋转功能障碍。另外药物治疗有利于肢体肿胀的早期消退可降低骨筋膜室综合症的发生率，有利于骨断端的早期愈合。

骨折复位满意及外固定后，即开始手指屈伸运动，同时做肩、肘部运动，尤其在老年人要防止肩、肘、手综合征［4］。去除外固定后，辅以理疗，做腕、肘关节的各方向活动及手部的握、捏等动作，以恢复肌力及肌肉间的协调动作。

［1］ 张安桢，武春发，刘柏龄，等.中医骨伤科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：265.

［2］ 龚 立.较复杂桡骨远端骨折的非手术治疗［J］.现代中西医结合，2004，13(11)：491.

［3］ 李 镜，胡学清，李忠才.外固定治疗colles骨折临床疗效评价［J］. 中国骨伤，2003，2(16)：96.

［4］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005：3.