医学伦理学教学的三个人文思维立场

侯 蕾

(天津中医药大学，天津 300193)

随着新医学模式的逐步被认知和接受，医学人文社会科学的教育已成为医学教育的重要内容。由于医疗实践活动实施主体和客体必须要以人类公共理性和共享价值秩序为基础，医疗实践活动的中心必须围绕人类基本生存和发展的俗世道德问题而展开，因此，很多学者均提出了应从科学哲学的角度对医学进行再审视的价值。医学作为一门“被分离”的学科，特殊性在于:还没成为真正的精密科学，总是体现出文化或者国别差异;具有强烈的人文色彩。［1］在整个医学人文学科建构中，医学伦理学始终处于核心地位，这是由其学科特质、研究对象和方法论所决定的。医学伦理学是医学的爱人之学、人道之学与伦理学的人伦之学、人性之学的完美结合。它使人们在挣脱生命羁绊和伤残的痛苦中，理解生命的神圣。［2］概而言之，其饱含着一种社会中每个人与个体和群体间用以评价相互行为和关系的精神、主义和价值。医学伦理学对于人的社会属性的关注，决定了在教学过程中必须建立人文的思维立场，这不单是医学生应该习得的能力和本领，更是教师最基本的育人理念。

一、人学视角

著名医学人文学者亨利·西格里斯特在谈及医学发展简史时，开篇谈到一个宏大而朴素的命题:“人，只有人，才是医生思考和行动的中心。医生一切的努力，就是为了治愈人的种种疾病，为了使人免于疾病……但是，对于医生来说，单单建立在自然科学基础之上的观察，是不够的。他必须和人的整体打交道，必须对待生命体验的总和。”［3］医学演进和变迁的历史也表明，科学技术主义的突进不应以传统医学人文的失落为代价，视触叩听是连络医患之间不可取代的温情的桥梁。总体上，医学伦理学教学内容的设置均是以调整人际关系的规范为主体的。无论是医学伦理学的基本原则、范畴、医疗实践的道德要求，还是生命伦理学的种种悖论和争议，终极指向是为了全面尊重人的需求，不管医疗科学和技术精进到何种地步，社会的人始终是医学实践的自变量，医学诸多伦理难题的症结也始终受困于如何权衡不同主体群体间的利益。这是医学伦理学的本体论。

公认的医学伦理学的教学任务——知识、技能、态度是不可分割的有机体。医学生把握知识是为了形成端正的职业态度，学习正确处理医疗实践人际关系的能力，而良好态度的养成也有利于知识的增长和技能的强化。那么，贯穿于这三者间的就是人学基本视角。医学生如果能够领会医学的所有决策终极指向都是为了实现人自身价值的最大化，诸如死亡定义、生命价值论、器官移植等很多似是而非的问题就一定会有明了答案。这便是化理论为方法的真谛。基于此，在日常的教学活动中，应围绕对人主体间性的关怀和尊重，注重对学生以下三个方面人文医学意识的培养:

1.引导学生关注社会文化和心理因素对医学决策的影响。既然医学的目的是满足人们对健康和幸福利益的需求，那么这种需求显然带有主观性色彩，也就是说相应的诊断和治疗是负载价值的。人并非只是生物学上的“构造”，也是文化的创造物。人的生命体是意志性与物质性的统一，是主体与客体的缠绕。［4］多大程度上理解个体患者的价值观、信仰、生活方式及其对痛苦和各类症状的感知，在实践中一定会影响诊断和治疗的选择，更会影响未来医患关系能否良好建立。临床技术的应用和评价一定要结合具体情境，不可生搬硬套，千人一面。此外，医学生也需要了解自己的情绪对未来医疗实践的效应，积极推动对职业活动有利的情感表达方式生成。

2.强调人类认知客观世界真理绝对性和相对性的统一。绝对性是指人类的认知过程是永恒、无限地接近绝对真理的;相对性是指生命科学的奥秘在终点上是不可知的，人的知识是无法穷尽的。这就要求我们对生命应常常怀有敬畏之心，关爱情怀。“敬畏之‘敬’，体现着对宇宙自然规律的遵从;敬畏之‘畏’，体现着人类在自然力面前的谦卑、警惕与谨慎。有敬才能有所持，有畏才能有所防。”［5］医学伦理研究的诸多范畴都涉及干预的边界。我们对疾病的征服应该基于什么样的理念?医生在哪些问题上可以干涉患者的医疗自主权?消极安乐死在临床当中实施的伦理学辩护有什么?这些问题的提出预示着医学智慧当中必然包含着对人类生命意义和本质的终极拷问，并不只是科学层面的思索，更是哲学研究对象的包含。医学生职业道德教育应该集道德素质、情感素质与智慧素质于一身，医学的温情恰恰就藏匿在对生命的“敬畏”和规律的“信仰”之中。从某种程度讲，医学伦理学教育目的的另一个侧面是显现医学的“无能”或者说“无为”。“生命优先权”不应被滥用。只有这样，道德、情感和与人沟通的智慧才能体现出治愈患者内心痛楚的强大力量。

3.从主体能动性出发强化医学生职业角色建构意识。医学事业是科学与人文的有机结合，人文理念的体现一面在于医学客体的人文视野和人文关怀，另一面在于医学主体应具备与其他领域相异的属性，显示其独立性，即在自我发展过程中的批判精神。在教学环节，教师应将求真的学术追求与求善的价值取向对学生进行输出，至少应包括:独善的人格精神——自觉把人类的责任引为己任的不断升华的动力和精神支柱;独立的价值取向——把无私奉献的科学活动作为自我生存的方式，使自身的人格得以升华;独立的学术风格——独立主见、捍卫真理和修正错误等。［6］与此同时，在医疗实践道德要求的相关章节，应通过树立典型人物和道德示范的方式来协助医学生合理展望未来职业路径的愿景，强化主体角色意识，避免医学生在学期间自我职业认同的缺失。

二、系统化认知

“生物—心理—社会医学模式”的亮相代表着一场“思想革命”。其主旨是对独断的“还原论”主导的“生物医学模式”的怀疑与反思，要求医疗主体扩大临床“半径”。从方法论上看，还原的微观层次分析方是人类认识客观世界的必然产物。18 世纪的科学革命为人类生理学在未来200 年内的知识大爆炸创造了条件，正如恩格斯指出的:“只有在这些关于统治者非生物界的运动形式的不同的知识部门达到高度的发展以后，才能有效阐明各种显示生命过程达到运动进程。”［7］但这只是生命活动真理把握的第一步，自然科学的实验室视角在伴随人类社会文明演进的过程中所产生的思维惰性和偏执已经愈发显现。生理学、细胞学和组织胚胎学研究的突进，伴随着长期以来将人体机能的讨论视野层层细化的趋势，没有带来医疗质量上升和误诊率降低。部分的有效累加并不等于整体功能最大化。“在生命这个复杂系统中，包括了机械、物理、化学、生物以及社会的诸多因素，区别为分子的、细胞的、器官的、个体的以及群体的诸多层次，其整合水平的性质，与某一层次上纯物理、化学的整合水平的性质，显然是不同的。”［8］因而，医学当下的任务是一种复归，这种复归不是简单地回复到人类古代医学文明整体却又笼统、模糊、猜测以及神秘的特征，而是一种否定之否定的回复，是一种超越了一味地还原论调，建立在系统论认知层次上的大医学观。

医学伦理学本身就是医学模式转变的有利抓手和力量。医学伦理的核心方法论就是系统论，强调医学实践和医学决策的多元价值诉求，充分考虑社会、心理、文化因素在尊重人、强调人的社会属性上的作用，将人看作为按照一定结构形式联结的有机整体。医德学应内化于医学模式和医学技术之中，医学思维方式与医学道德割裂开来，显然是不正确的。只有建立这样的意识，才能将医学对人的尊重体现在医学基本观念之中。鉴于医学伦理在这方面的先天优势与责任，教学上系统论的引介工作应在以下几个视域中展开。

其一，在对待真理的问题上，反对科学是唯一真理的观点，应让学生领悟，生命处于一个更高级的阶段，决不能完全用物理学和化学定律来解释。生物系统论源于生物学与物理学范式之间的差异和冲突，来源于生命探索中技术刚性与人文主义温情之间的巨大落差。医学伦理学的有利、尊重、公正基本原则是对全面审视人的价值的一种呼应。在其指引下，处理医患关系、进行临床诊疗和护理、解决医学社会学难题的实践，要系统化地考量每个个体的背景，目的是实现个体价值的最大化。恩格尔哈特表明，道德的相对论论证没有绝对或客观的道德标准使用于所有人和所有时代，行为的道德对错因社会、时代、阶级、文化不同，而有不同的“道德异乡人”。［9］人体的复杂性和特殊性，往往使治疗的动因从结果上得到回报，但并不等于治疗建立在科学的基础上，科学成功与医学成功不是一回事。医学真理还必须饱含兼顾主体间性的成分。

其二，医学伦理学体现一种时代性，现实问题的解决，有赖现实问题的伦理学研究。伦理学的教育必然需要系统论的现实意义在于，医疗高技术的应用引发越来越多的社会性问题，对于这些生命伦理难题的价值判断早已超出了医学视野的范围。如异源人工受精技术与传统社会贞操观念的冲突，试管婴儿技术造成的操纵胚胎争议和代孕问题，无性克隆技术所造成的婚姻、家庭解构隐患等等。医学由此走入了更为广泛的法学、社会学、人类学天地，医疗客体与他人、与社会甚至与整个人类利益共同体产生了更紧密的联系。大量技术物质手段渗透进医学，也迫使从业者必须修正医患关系的物化趋势，努力成为心理疏导者、知识传播者和行政协调者，多重社会角色的认知需要一种整体观。

其三，从思维方法上看，培养一种思辨的、系统的、批判的思想模式和治学之道，是医学伦理学教师应尽的责任。理念不仅表现为对科学结论和实证研究的孜孜以求，更表现为反对“唯科学主义”、“科学万能论”立场的坚持。对医学生而言，通过学习医学伦理学的理论、原则和各种规范以及对众多医学伦理学问题或难题的分析，旨在形成伦理素养，即一种伦理的意识、对伦理问题的敏感和解决伦理问题的思维方法和能力。［10］也就是通过学生自己的逻辑思考，借助概念、判断、推理等理性认识，凭借整体观的思维方法，自觉地得出符合道德规范的结论。

三、博物学情怀

所谓博物学，是关于自然界各种物质实体的综合实用知识，是一门内涵丰富的综合性学科，或说是一种科学研究的传统。由于其发轫于前科学时代，常常以观察和体验为主要研究方法，与实验方法为特征的数理研究传统相对立。在人类科学史的发展历程中，博物学作为研究自然界状态的一门学科，以其亲近自然及细致入微的观察而使人类获得了大量的对生物体及生存环境的具体知识的掌握，人类从此不必屈从于神学的十字架下了解自身的起源等问题，伟大的生物进化论也促成了这一思想上的进化。［11］在中医领域，中药学的发展采取的就是博物学的研究方式。中医的天人合一世界观，也力求通过对自然界的臆测和玄想，领悟人体生理变化的规律，即是达到司马迁所说“究天人之际，通古今之变，成一家之言”的理想状态。需要指出的是，博物学不能取代科学，也不能弥补科学未知领域的种种谜团。既然如此，医学与博物学关联何在呢?按照王一方的观点，当今中国医疗过度商业化、过度技术论，造成医患关系的异化，丧失基本信任关系。博物学作为一种观念与价值形态，对当代工具化的技术与科学具有强烈的纠偏意义。当今医学的价值与实践中，遗弃的、迟到的正是新旧博物学的认知方法与价值皈依;医学职业道德是一种寻常的关怀心、俗世的悲悯心，是一道人性的光芒，它的内化机制在于道德传统、宗教情怀、博物学情怀、人道主义的精神的教化与熏陶。［12］可见，虽然医学的研究路径已经早已超越了古代朴素的外围观测方法，但医学人文的立场仍旧需要我们依照博物学家的胸襟和博物学的情怀建筑丰富的内心世界，这本质上是一种医学道德的要求。

博物学不是一门学科，而是一种精神，它关联到人类的终极信仰、终极关怀，关联到人对自然和生命的尊敬与融合，它的外在表现是各学科之间范式的横向缠绕，和各时代之间普世价值的纵向勾连。医学伦理学是一门交叉学科，属于应用伦理学范畴，本身有打破传统学科界限，开展“跨学科”活动的诉求。教学实践表明，医学伦理学与哲学、心理学、历史学、宗教学、法律、政治学、经济学、社会学和人类行为学都有千丝万缕的联系。这些学科在医学伦理学教学当中应当有合理的位置，它们不是医疗技艺彬彬有礼的装饰，也不是为了显示医生的教养和绅士品质，而是医德规范确立的必备素质，同时也是医学技能的一部分。更有效地培养医学生博物学情怀，除了在课堂之外实施多维度的教育实践活动，如讲座、人文学科竞赛、辩论等，还需要教师加大日常教学中人文社会学科知识的引入及其与大医学观学科体系的搭建工作，伴随医学伦理内容的进展，以多学科的研究方法和原理解释核心命题，以大系统的思考姿态来拷问医学伦理学结论。对于时代承袭问题，医学伦理教学应特别注重基本原则、范畴和伦理难题上历史分析方法运用。回顾既往和遥望未来能够使我们参透道德的底色。道德是社会生活实践的产物，是进步的标的，是人文主义与人文精神的历史痕迹。

［1］王一方.医学人文十五讲［M］.北京:北京大学出版社，2006.8.

［2］高桂云，郭琦.医学伦理学概论［M］.北京:中国社会科学出版社，2009.2.

［3］【瑞士】亨利·西格里斯特.西医文化史［M］.海南:海南出版社，2012.1.

［4］汪建荣.国家医师资格考试——医学人文概要［M］.北京:人民卫生出版社，2011.11.

［5］武高寿.敬畏自然与有所作为的辩证法［J］.科学技术与辩证法，2005，(10):3.

［6］贺达仁.技术医学时代与高扬科学、人文精神［A］.王一方，赵明杰编.医学的人文呼唤［C］.北京:中国协和医科大学出版社，2009.103～104.

［7］恩格斯.自然辩证法.马克思恩格斯全集(第20 卷)［M］.北京:人民出版社，1980.408.

［8］元文玮.还原方法在现代医学发展中的意义和局限性［A］.王一方，赵明杰编.医学的人文呼唤［C］.北京:中国协和医科大学出版社，2009.90.

［9］【苏】弗拉基米尔·恩格尔哈特.生命伦理学基础［M］.北京:北京大学出版社，2006.82.

［10］尹秀云.医学生之医学伦理素养教育剖析［J］.医学与哲学，2006，(1):40.

［11］王磊，常存库.博物学能给中医带来什么［J］.医学与哲学，2008，(4):75.

［12］王一方.医学人文十五讲［M］.北京:北京大学出版社，2006.117～118.