儿童抗NMDA受体脑炎的临床特点及预后分析

王 红，薛晓辰，陈 锐，赵学良 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130030)

抗N－甲基－D天门冬氨酸(NMDA)受体脑炎是一种近年来被认识的NMDA抗体相关性边缘叶脑炎，可累及海马、杏仁核及岛叶等边缘结构，以急性或亚急性起病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为特点的一类中枢神经系统炎性疾病。Maramattom报道203例脑炎患儿中，1%为抗NMDA受体脑炎［1］，可见儿童发病率并不低，其起病多较隐匿，且病因复杂，临床表现多样，容易误诊，延误治疗，影响预后。目前国内儿童抗NMDA受体脑炎相关报道少。现将吉林大学中日联谊医院儿科2011年～2013年收治的6例临床资料完整的抗NMDA受体脑炎病例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:发病年龄及性别:年龄从1～14岁，平均年龄9.6岁，男2例，女4例。病程25 d～4个半月，6例均先后就诊于多家医院，3例曾诊断为病毒性脑炎，2例曾诊断为癫痫，1例曾诊断为器质性精神障碍。临床表现:烦躁、易激惹等性格改变者4例;精神行为异常(自言自语、哭闹、偶有攻击行为、不认识家人等)3例;记忆力减退3例;发热3例;6例均有抽搐发作，其中5例患儿间断部分性发作进展为全身性大发作，1例起病即为全身性大发作;4例伴有尿失禁，1例伴有全身蚁走感，1例伴有手足燥热、1例唾液分泌亢进;6例病程中均出现不同程度的意识障碍;查体均无神经系统定位体征。

1.2 辅助检查

1.2.1 血生化及免疫学检查:血清抗NMDA受体抗体阳性5例;血常规大致正常;神经元特异性烯醇化酶轻度升高3例;心肌酶升高2例;肝功、肾功、血离子正常;支原体抗体阳性2例;EB病毒抗体阳性1例;抗AMPA受体抗体、抗GABA受体抗体均为阴性;血清免疫学指标及甲状腺自身抗体、甲胎蛋白、癌胚抗原均为阴性。1例行遗传代谢病筛查结果阴性。

1.2.2 脑脊液检查:4例患儿脑脊液常规生化正常;2例细胞数略高(16～19×106/L)，其中1例分类以淋巴细胞为主(65%)，1例分类以中性粒细胞为主(60%);6例脑脊液抗NMDA受体抗体阳性。6例寡克隆带区均阴性。

1.2.3 脑电图:6例患儿脑电图均异常。5例可见部分导联的尖慢波发放，时有少量Q或δ波出现。1例脑电背景广泛重度异常慢波，部分导联Q波增多。

1.2.4 头部核磁:2例头部核磁双侧额颞叶可见片状长T1及长T2信号;1例双侧侧脑室后角可见Flair序列片状高信号影;1例双侧大脑半球广泛异常信号，双侧大脑半球可见多囊性脑软化灶，伴广泛脑萎缩;2例正常。

1.2.5 脑组织活检及病理:1例于北京301医院行脑组织活检病理为脑血管可见少量淋巴细胞聚集。

1.3 治疗:6例发病早期均给予抗病毒治疗，更昔洛韦5 mg/kg，2次/d，治疗2周，3例发热给予抗生素，头孢曲松，100 mg/kg·d，2次/d，治疗7 d，2例给予阿奇霉素治疗5 d，给予甲强龙，20 mg/kg·d，总量≤1 g/d，冲击治疗3 d，改为口服泼尼松，1～2 mg/d，4 d为1个疗程，人血免疫球蛋白，1 g/kg·d，连用5 d为1个疗程，1疗程/周，连用3个疗程，给予口服抗癫痫药(托吡酯、拉莫三嗪、妥泰)，同时应用降颅压，1例患儿行上述治疗外行血浆置换治疗2次。

1.4 随访及预后:随访2～25个月。5例意识恢复清醒，无抽搐发作，活动自如，无肢体活动障碍，可正确对答;3例可正常上学，但记忆力较前减退、理解力下降，注意力不集中;3例伴有夜间睡眠障碍;1例意识障碍无改善，抽搐发作频繁。1例1个月后复发再次治疗后恢复正常;3例分别于出院后1个月、2个月后复查头部核磁恢复正常。随访期间复查彩超等检查均未发现肿瘤。5患儿复查脑电图可见少量尖慢波，1例波幅显著减低，可见多量慢波。

2 讨论

儿童抗NMDA受体脑炎病因尚不明确，成人报道与合并肿瘤有关，本组6例儿童随访至今均未发现肿瘤，可能与病例数少有关。有报道与感染(如支原体、H1N1流感病毒、带状病毒等)有关［2］。6例患儿病程25 d～4个半月，平均病程45 d，故本病临床恢复慢，常需数月。6例患儿诊断明确后，均给予人血免疫球蛋白、激素，5例患儿临床症状好转，1例无好转。3例仅遗留注意力不集中、记忆障碍、理解力下降等颞叶功能障碍，3例睡眠障碍，可见儿童中颞叶功能障碍及睡眠障碍较常见。报道为85%的患者存在颞叶功能失调;27%有明显睡眠障碍［10］。Dalmau等［3］报道约75%的患者完全康复或仅遗留轻微残障，其余病情仍重或死亡。6例儿童中经正规人血免疫球蛋白、激素治疗3个疗程后，5例1～2个月内恢复。1例确诊时间4个半月，人血免疫球蛋白、激素治疗无好转后加血浆置换2次出现抽搐频繁，病情加重，分析为该儿童年龄小，病程长，确诊时间晚，即使经规范治疗，病情无好转，造成不可逆性脑损伤，遗留残障。故临床上对儿童短期内出现抽搐发作，行为或精神改变，记忆缺失和自主神经功能紊乱等表现，不能用脑炎、癫痫等疾病解释，常规治疗效果不佳，均应注意抗NMDA受体脑炎，应尽早做脑脊液及血清的抗NMDA抗体检测，明确诊断、规范治疗，提高预后。

［1］ Maramattom BV，Jacob A.N－methyl－D－aspartate receptor encephalitis:a new addition to the spectrum of autoimmune encephalitis［J］.Ann India Acad Neurol，2011，14(3):153.

［2］ Baltagi SA，Shoykhet M，Felmet K，et al.Neurological sequelae of 2009 influenza A(H1N1)in children:a case series observed during a pandemic［J］.Pediatr Crit Care Med，2010，11: 179.

［3］ Dalmau J，Tuzn E.Paraneoplastic anti－N－methyl－D－aspartate receptor Encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.AnnNeurol，2007，61(1):24.