食管破裂诊断及外科手术方式的选择

崔 冰，匡 如，程 亮，宋大鹏，李素秀，李 霞（山东省胶州市人民医院，山东 胶州 266300）

食管破裂属于临床胸外科危急重症，病情突然、凶险，具有较高的致死率。导致食管破裂的原因不一，包括外伤（钝性损伤、锐器伤和火器伤）、误食异物、腹内压增高和医源性损伤（食管镜、胃镜操作不当）等[1]。食管损伤位置可以分为颈段食管破裂、胸段破裂和腹段破裂，均表现出相应症状，临床研究证实食管破裂的症状多样，主要同食管损伤位置有关。相关报道指出早期明确诊断是治疗食管破裂的前提，合理的手术方式是减少死亡率的关键[2]。对32例食管破裂患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2006年10月～2012年10月我院诊治的32例食管破裂患者作为研究对象，男20例，女12例；年龄38～68岁，平均（48.6±4.8）岁；从发病到入院就诊时间1 h～20 d，平均（24.6±6.4）h。经过详细询问检查确定食管破裂原因：误食异物12例，医源性损伤7例，外伤4例，自发性食管破裂9例。食管破裂位置：颈段食管破裂10例，胸段破裂11例，腹段破裂11例。上述患者无严重肝肾功能异常、免疫系统确信和心脏疾病，对手术均可耐受，自愿接受检查和手术，签署知情同意书。

1.2 临床表现：颈段食管破裂患者，表现出颈部疼痛、吞咽困难、血性呕吐物和颈部皮下气肿等症；胸段食管破裂患者表现出胸部剧痛、发热和呼吸困难等症，部分表现出心动过速甚至休克；腹段食管破裂主要表现出腹膜炎性反应，早期表现为胸痛、腹痛，并延伸至背部，并伴气促、发热和呼吸困难等。

1.3 临床诊断：32例食管破裂患者入院后行胸部X线、CT扫描和胸腔穿刺，多数患者确诊，部分难以确诊的患者需要进步检查，主要的检查手段包括食管造影和食管镜检查。本组确诊为食管破裂的临床标准如下[3]：①口服亚甲蓝溶液，胸液蓝染确诊。②胸腔穿刺或胸腔闭式引流确定食物残渣。③碘油造影，行胸部X 线片检查确定造影剂进人胸腔或纵隔。④食管镜检查确定食管破裂。

1.4 临床治疗：32例患者入院后立即予以禁食，先予以胃肠减压、抗生素、抑酸药物和营养支持等基础治疗，根据检查资料选择性进行外科手术：误食异物12例，9例经内镜将食管异物取出，然后置入十二指肠营养管，同时进行颈部脓肿切开引流，3例选择开胸取出异物后食管破裂修补术，鼻置入十二指肠营养管；医源性损伤7例，6例进行食管破裂修补术，1例食管支架置入术；外伤4例，3例食管破裂修补术后再瘘，1例胸段食管切除食管胃颈部吻合术；自发性食管破裂 9 例，5例单纯采取食管破裂修补术；2例采取食管支架置入封堵食管破口，经胃镜置入十二指肠营养管；2 例采取胸腔廓清、颈部食管外置和空肠造瘘术，1个月后进行食管切除、食管—胃左颈部吻合术，右侧开胸，上腹正中切口行空肠造瘘术，予肠内营养支持，左侧开胸，切开膈肌，经鼻置入十二指肠营养管。

1.5 统计学分析：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结合32例患者的临床表现、X 线检查、胸部CT、胸腔穿刺、食管造影和食管镜检查资料确诊，26例经口服亚甲蓝、胸部穿刺和X线检查即可确诊，4例经过食管造影后确诊，2例经食管镜检查后确诊；32例患者经外科选择性手术治疗后27例（84.38%）治愈，5例（15.62%）死亡，术后随访1年出现2例并发症，主要表现为食管修补口或胃吻合口狭窄，经对症治疗后好转。

3 讨论

食管破裂是临床危急重症，对患者的生命健康存在严重的威胁。该病的主要致病原因包括误食异物、医源性损伤、外伤和自发性食管破裂，临床研究指出食管存自然狭窄段，即食管中下段和纵行平滑肌，这些自然狭窄段是诱发食管破裂的主要结构[4]。食异物、医源性损伤、外伤等所致的食管破裂也可通过详细的检查确诊。食管破裂的早期诊断对手术治疗起着重要的指导意义，本组联合了患者的临床表现及详细检查资料对食管破裂的位置、病因和病情等进行了确定，然后以此选择合适的手术方案。例如自发性食管破裂多发于餐后剧烈呕吐、大便等，表现出胸部剧痛、上腹痛，然后出现胸闷，消化腐蚀性胃内容物进入胸腔和纵膈，造成纵隔气肿、积液或单双侧气胸，此类食管破裂容易发生中毒或休克[5]。本组9例患者可以通过CT检查、胸腔引流及亚甲蓝口服确诊。误食异物、医源性损伤、外伤等所致的食管破裂也可通过详细的检查确诊。临床表现和病史有助于医生对食管破裂位置做出初步判断；胸部X 线片和CT扫描检查对食管穿孔的诊断具有重要的指导意义；口服亚甲蓝、胸腔穿刺和食管造影能够为食管破裂提供可靠的诊断依据，食管镜检是有效的诊断方式，但存在创伤性，不适合作为食管破裂的首选检查方式。相关报道指出食管破裂在临床上容易被误诊为消化道穿孔、胆囊炎、急性胰腺炎、胃扭转、自发性气胸、心包炎等，而结合患者临床表现和详细的检查手段就能较好的避免误诊，提高诊断的检出率[6]。

32例患者经过详细检查确诊后采取了不同的外科手术，常用的手术方式包括单纯食管修补术、食管破裂修补加组织覆盖缝合、Ⅰ期食管切除、食管胃胸内或颈部吻合术、单纯纵膈引流、胸腔引流和空肠造瘘、T管引流、胸腔引流和空肠或胃造瘘、食管支架置入等。食管破裂手术治疗方式的选择需要考虑其破裂原因、原发病和并发症等因素，食管异物、外伤所致食管破裂，需要对合并症进行及时处理，如食管异物需要及时将异物清除，外伤性食管破裂并胸腹腔脏器损伤在修补食管时需及时修复脏器。相关报道指出食管破裂时间对治疗也尤为重要，食管破裂24 h内行Ⅰ期修补，24～48 h争取行Ⅰ期修补，超过48 h因感染较重不适合进行Ⅰ期修补[7]。食管裂口同样是需要考虑的临床因子，裂口超过3 cm则行食管切除和延期食管重建手术，裂口不足3 cm可单纯食管修补术加组织覆盖缝合。另外对于食管破裂相对轻微或近期无法进行再次手术的患者需要予以保守治疗，具体措施包括禁止饮食、抗感染、营养支持和胃肠减压等，通过保守治疗来缓解症状，为进步治疗提供保障[8]。

综上所述，食管破裂是临床胸外科危急重症，严重威胁患者生命，研究证实明确诊断和对症选择外科手术方式是降低死亡率的关键。

[1] 李 辉,童 健,蔡少如,等.延误诊断的自发性食管破裂合并脓胸的外科治疗[J].广州医学院学报,2011,39(6):31.

[2] 张文峰,吕英义,占润庆,等.食管自发性破裂的诊断和及时治疗[J].中国医师杂志,2012,14(7):923.

[3] 强 勇,张 雷,李忠东,等.食管破裂42例的诊断和外科治疗[J].实用医学杂志,2012,28(8):1333.

[4] 张新波,王鹏鲲,宋和平,等.食管破裂诊断及外科手术方式的选择—附36例临床分析[J].河南外科学杂志,2013,19(2):11.

[5] 邓卫军,陈桂明,施乃明,等.自发性食管破裂诊治的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(11):1483.

[6] 王 伟,方丹青.分期手术治疗晚期自发性食管破裂合并脓胸3例分析[J].国际外科学杂志,2012,39(7):447.

[7] 张 毅,魏 翔,潘铁成.自发性食管破裂的早期诊断和外科治疗[J].临床肺科杂志,2010,15(5):669.

[8] 周小伟,殷俊太,万志渝,等.食管破裂的临床诊治分析[J].泸州医学院学报,2012,36(2):174.