基层医院45例开腹胆囊切除术并发症原因浅析及预防

王堂杏，张建同 (江苏省盐城市盐都区秦南镇北蒋卫生院，江苏 盐城 224025)

开腹胆囊切除术已有100多年的历史，在大中型医院已被腹腔镜手术所取代，但在基层医院，因其设备昂贵，手术费用相对较高，广大农村医保患者难以承受，仍在基层医院行开腹胆囊切除术。笔者对我院45例开腹胆囊切除术患者出现的并发症原因进行分析，预防类似并发症的再次发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年1月～2013年12月共45例开腹胆囊切除术患者，其中男9例，女36例，年龄24～74岁，平均55.2岁，≥60岁18例。其中胆囊结石合并慢性胆囊炎34例，胆囊结石合并急性胆囊炎8例，胆囊息肉3例，合并糖尿病、高血压、冠心病、肺部疾病等高危患者14例，经术前处理平稳后才施行手术。

1.2 手术方法:34例胆囊结石合并慢性胆囊炎加3例胆囊息肉患者，均施行顺逆行胆囊切除术。即在胆囊三角区内找出胆囊动脉和胆囊管，先预置4号丝线一根结扎，不切断，然后再从胆囊疷部开始分离胆囊，最后辨清胆囊管、肝总管和胆总管三者关系后再切断胆囊动脉和胆囊管。此法的好处是先结扎胆囊动脉，减少术中剥离胆囊床时渗血，结扎胆囊管后，预防过度牵拉、分离胆囊时挤压，将胆囊内的小结石推挤入胆总管。8例胆囊结石合并急性胆囊炎患者逆行胆囊切除术，即先从胆囊床底部开始分离胆囊，至三角区再细心分离胆囊动脉和胆囊管，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后再切断胆囊管，若三角区炎性反应重、粘连紧，无法分离可仅作胆囊大部分切除。此法优点在于不易损伤胆管和血管，缺点分离时渗血较多，术野不清晰。

2 结果

45例患者开腹胆囊切除，残留胆囊管结石1例，继发胆总管内结石1例，右肝管、胆总管误扎各1例，胆囊动脉打结牵断出血、肝面撕裂出血各1例。除残留胆囊管结石和继发胆总管内结石患者术后转上级医院行二次手术，右肝管、胆总管误扎，胆囊动脉牵断、肝面撕裂出血在术中即时发现，即时处理，未产生严重后果，均痊愈出院。

3 讨论

开腹胆囊切除术中产生胆道损伤、术中和术后出血等严重并发症的原因主要源于三个危险因素，即胆囊解剖因素、病理因素和人为的技术因素。我院45例患者中残留胆囊管结石1例，主要是胆囊病理因素。该患者胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，胆囊三角关系不清，仅作胆囊大部分切除术，术后6周仍主诉右上腹部疼痛不适，去上级医院复查后二次手术证实为残留胆囊管结石。继发胆总管内结石1例，主要是病理因素和人为因素，该胆囊结石患者是多发性小结石合并急性胆囊炎，胆囊和周缘有炎性粘连，术者过于自信，术前评估不足，为多发性小结石，术中过度牵拉，分离粘连时过分挤压，将小结石挤入胆总管，术后一直腹部不适伴呕吐、纳差，拆线出院后去上级医院作上腹部MRI检查，提示胆总管远端小结石，后行ERCP将结石取出。右肝管误扎1例主要是胆囊解剖因素，因胆囊管解剖异常，胆囊管过短且开口于右肝管。胆总管误扎1例主要是人为因素，过度的牵拉使胆总管上端成角，误认胆囊管而结扎。胆囊动脉打结时牵断出血1例，主要是术者追求小切口，加上第一助手基本功不实，没有原位打结，将胆囊动脉牵断。肝面撕裂出血1例，主要是人为因素，患者过于肥胖且麻醉不满意，第二助手为暴露术野过度牵拉，致肝面与胆囊床边缘处撕裂成小伤口出血。2例误扎患者因预置结扎，没有切断，发现误扎后松解，没造成严重后果。2例出血患者术中即时正确处置，亦没造成严重后果。为减少胆囊切除术中并发症发生，笔者可从以下几个方面预防:①急性胆囊切除术应尽可能在疾病发作72 h内，对炎性反应重、超过72 h的，可先控制感染，择期手术，宜在1～8个月左右进行［1］。对体型较胖的、结石嵌顿的、萎缩性胆囊、怀疑胆囊占位和老年患者合并症较多的高危患者，作术前评估，可建议转上级医院手术。②术者要有高度的责任心，不要追求小切口、抢速度、比时间，动作粗暴。另外要加强第一助手、第二助手的业务培训和操作练习，减少不必要的损伤。③术中要充分显露术野，在解剖胆囊三角时对胆囊动脉和胆囊管先预置结扎线，在辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系时再切断，切断后再确认。在结扎胆囊动脉、胆囊管时手指要顶下去，保持无张力原位打结。基层医院开腹胆囊切除最好行胆囊顺逆切除或逆行切除，可明显减少损伤。④胆囊动脉异常出血，不可盲目钳夹，术者可将左手示指和拇指分别置于小网膜孔和肝十二指肠韧带前方［2］，压迫肝动脉止血后再渐松，看清胆囊动脉后钳夹双重结扎或缝扎。⑤对炎性反应重的，术后小网膜孔内常规留置引流管，利于病情观察，对小的出血、胆漏有早期诊断和治疗作用。

总之，只要充分术前评估，术中规范、谨慎操作，可减少基层医院开腹胆囊切除术并发症的发生率。

［1］ 宋明炜，唐大平，曹金铎，等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治［J］.中国实用外科杂志，1999，19(8):477.

［2］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:585.