肝胆管结石腹腔镜联合胆道镜治疗研究

徐治国（江苏省泗阳县人民医院，江苏 泗阳 223700）

随着人们生活方式的不断变化，肝胆管结石的发病率呈现逐渐升高的趋势。目前，对于肝胆管结石主要以切除肝胆肠相吻合的消化道重建为主要的治疗方式。即便这样，仍然难以避免患者体内出现残石，研究发现，我国肝胆管结石患者术后残石率平均为31.25%，同时，相当多的患者出现复发现象。同时，消化道的重建不但破坏了人体正常的生理结构，相关生理结构的破坏还会导致患者出现经常性的胆汁返流，引发胆管炎，为肝胆管结石的治疗 带来一定的困惑[1-3]。2012年1月～2013年12月应用肝胆管结石腹腔镜联合胆道镜治疗50例肝胆管结石患者，疗效显著，现将治疗过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月～2013年12月我院成功应用腹腔镜联合胆道镜法治疗肝胆管结石患者50例的资料，男26例，女24例，年龄15～74岁，平均（41.52±2.5）岁。所有患者经CT、B超检查确诊为肝内外胆管结石，且均为≥三级肝胆管结石，并存在0～1次既往上腹部手术史。

1.2 设备：2套的日本storz的腔镜系统，1套胆道镜系统配套光纤（200 μm），灌泵（可调节流量与压力）。

1.3 有关手术的方法：患者全身麻醉，术前对患者的肠道进行充分的准备，且留置尿管和胃管，以便使胆总管得到充分显露。手术方法选择四孔法，无既往手术史的患者，首先常规行腹腔镜下胆囊切除术将胆囊切除，同时切开患者肝十二指肠的韧带，游离并显现出胆总管，胆总管纵向切开大约0.85～1.50 cm，行机械性取石与胆道镜下取石，胆道镜还可以从其右上腹的0.6 cm处戳孔置入，若不合适，则需按照“直短”原则选择其他合适位置戳孔。若患者为再次手术患者，必须认真仔细地分离腹腔脏器和腹壁粘连，用剪刀紧贴腹壁进行锐性的分离，如果遇到较大血管的位置则需要用超声刀进行离断，然后需沿着患者的肝脏向下对其进行解剖，同时确定胆囊床、温氏孔以及肝十二指肠的韧带位置，待找到胆总管后，再行穿刺，穿刺完成后就可以对其进行切开取石。但若粘连的情况相对比较严重，腔镜下难以准确分辨除解剖的具体结构，就必须及时选择实施开放手术，防止造成不必要的后果。若患者体内结石较多，或者存在一次性无法切除取净的情况，必须按照“直、粗、短”的原则留置T管，手术后6周沿T管的窦道再行胆道镜手术取石。

2 结果

本试验所有50例患者经过治疗，42例患者一次腹腔镜联合胆道镜碎石取石后即取净胆道结石，约为所有手术患者的75%，其他的8例患者在腹腔镜联合胆道镜碎石取石手术之后均经沿T管的窦道行胆道镜手术取石后将结石取静。术中及术后均无患者出现大出血，2例患者胆道穿孔，1例诱发急性胰腺炎患者中途转为开放性手术。所有患者术后均行B超或者T管造影检查，均未发现残石存在。

3 讨论

胆道结石是临床上肝胆外科较为常见的疾病之一，且临床多选择手术治疗。传统开放性手术存在着创口大、患者痛苦多、恢复慢等缺点。目前，随着医疗技术的不断发展，手术治疗方法和手段也在不断发展。我们腹腔镜联合胆道镜治疗创伤小，在胆道镜直视状态下取石，能够有效避免开服手术中各种手术器械对胆道造成的损伤，且手术效率高，并发症发病率较低。

在本研究中，对于单发胆总管结石患者，以胆道镜取石并确认肝脏内外胆管均无结石残存，且十二指肠乳头无堵塞，即行Ⅰ期缝合，患者无胆漏情况出现。对于Ⅰ期缝合患者必须在掌握适应证的基础上进行。若患者为单发结石或者胆道镜下确认无残石，且胆道无显著炎性反应，胆总管直径于1.2 cm以上者，即可选择Ⅰ期缝合。若患者胆道直径小于1.0 cm，如采取Ⅰ期缝合，则极易导致患者胆道狭窄，影响预后。胆道探查术之后再防止“T”管，则对于术后观察胆道情况以及处理残余结石比较有利。对于泥沙样结石、松软易碎结石、梗阻性黄疸或者化脓性胆道炎，尤其是术中难以确定是否取净结石者，需放置“T”管进行引流，从而快速消除炎性反应、黄疸，并改善患者脏脏功能。如患者胆道存在残余结石，术后可由“T”管的窦道再行取石。

总之，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石，疗效显著，不良反应发生率低，能够有效减轻患者的痛苦，减少住院时间，值得应用于临床。

[1] 郭伟洪,严 江.胆道镜联合冲击波碎石治疗肝胆管结石的临床研究[J].中外医疗,2013,32(23):47.

[2] 赵铁彦,赵 华,樊 晨.胆道镜下手术治疗肝胆管结石48例临床观察[J].中国医学创新,2013,10(26):22.

[3] 陈 孟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(28):3136.