早期筛查对手法按摩辅助Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足的作用

郑毅勇，黄俊峰（.广东省汕头市潮南区成田卫生院骨科，广东 汕头 5539；.广东省汕头市潮南区陈店卫生院骨科，广东汕头 555）

先天性马蹄内翻足（CCF）是小儿矫形骨科常见的先天性足踝畸形。自2009年1月～2014年1月，我院骨科联合我区多家医院妇产科，在新生儿中筛选出的患有CCF的患儿117例，与在门诊发现的出生超过1个月的CCF患儿68例，以手法按摩辅助Ponseti技术治疗效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2009年1月～2014年1月，将妇产科出生的新生儿筛选出患有CCF的患儿117例，以及在门诊发现的出生超过1个月的CCF患儿68例。男111例，女74例；柔软型182例，僵硬型3例；单侧143例，双侧42例；共227足。所有患儿均无合并脑瘫、脊柱畸形、心血管畸形及其他严重的先天性疾患。将患者分配为试验组（早期筛查的患儿）及对照组（门诊发现的患儿，最大的5岁，平均5.5个月），定期进行随访观察。根据Pirani评分标准对治疗效果进行评价[1-4]。

1.2 方法：试验组：对早期筛查的患儿，常规术前检查，了解患儿情况；予照相；施行手法按摩并配合Ponseti技术矫形。对照组：在门诊发现患儿，常规术前检查，了解患儿情况；予照相；施行手法按摩并配合Ponseti技术矫形。

1.2.1 手法按摩：患儿一旦确诊为CCF后，立即转儿童骨科，由骨科医师予施行手法按摩治疗，并同时指导其家属学习按摩技术（必须的）。操作时将患足屈膝，一手把持住足踝，另一手握住足跟进行外翻，并将前足外展，矫正前足内收，然后以手掌托着足底背伸，矫正马蹄内翻。每次维持过度矫正位置20～30 min，4～8次/d，以改善马蹄内翻畸形，为日后矫形建立良好的骨骼软组织基础。

1.2.2 Ponseti石膏矫形：既然CCF的病理基础是距骨脱位而导致的一系列继发性的临近关节脱位、骨骼变形、筋膜韧带关节囊等软组织挛缩畸形，故严格以Ponseti矫形技术矫正患足马蹄内翻内收下垂。而对于Pirani评分较高或僵硬型的患足，可予经皮微创松解矫正患足内翻内收跖屈畸形。术后仍用Ponseti石膏固定患足在外展60°～70°、背伸10°～15°位的过度矫正位维持矫正。

1.2.3 穿矫型鞋：当患足内翻内收马蹄下垂畸形已基本矫正，拆除石膏后，即穿矫型鞋，保持患足外展70°，背屈10°～20°过度矫正位维持矫正。在每天洗澡或休息脱鞋时予手法按摩治疗，直到4岁患足基本矫正成型。

1.3 统计学处理：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组及对照组共185例患儿均长期随访，随访0.5～5年，平均3年（35.5个月）。有87例已完成治疗（患儿已经4～5岁），61例正处于手法按摩及使用矫型鞋期，37例尚在继续手法按摩及石膏固定治疗。治疗前后按Pirani评分对治疗效果进行评价。

试验组117例136足（包括僵硬型1例2足）有11例18足因前足内翻内收畸形严重施行经皮跖筋膜松解术；有9例15足因后足跟腱紧张施行经皮跟腱松解术。113例128足畸形基本纠正。已学步的患儿患侧足踝关节发育良好，步态正常。Pirani评分优48例，良65例，可3例，差1例，优良率为96.58%（113/117）。

对照组68例91足（包括僵硬型2例4足）经手法按摩并配合Ponseti技术矫形治疗，有23例29足因前足内翻内收畸形严重施行经皮跖筋膜松解术；有17例24足因后足跟腱紧张施行经皮跟腱松解术。有2例4足僵硬型CCF患儿（5～7岁），经过规范的手法按摩和Ponseti石膏固定后，马蹄内收内翻仍然严重，予行广泛软组织松解肌腱转移术进一步矫正（术后仍遗留一定程度外观畸形和功能障碍）。51例69足畸形基本纠正，步态正常。Pirani评分，其中优22例，良29例，可15例，差2例，优良率为75%（51/68）。

随访结果：两组患儿随访时间0.5～5年，平均3年；两组间足踝外观、发育、步态情况、优良率差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间畸形的复发率差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

CCF的病理改变主要是距骨畸形，在生长发育过程中，随着患足畸形的加重，骨骼受压的部位发育受阻，未受压的部位发育旺盛，使骨性畸形逐渐加重，继发神经、韧带及关节囊等软组织出现不同程度的挛缩，进一步加重了患足的内翻内收下垂畸形。本组矫正新生儿CCF的要点如下。

3.1 早期筛查：这是本组试验的最关键的一步。以骨科联合产科医师从新生儿中筛选出CCF患儿，以手法按摩技术初步矫正CCF的软组织畸形，辅助Ponseti技术矫正患足的骨骼畸形。因新生儿筋骨稚嫩，易于塑形，不易造成骨折或关节脱位，非常适合手法按摩矫形；所以纵然是新手（初学者或者是患儿家属）在实际操作时，只要不用暴力，一般不会给患儿造成伤害。

3.2 个性化治疗：本组项目研究根据每个新生儿患足马蹄内翻内收畸形程度的不同，适当增加手法按摩的强度、增加按摩次数及延长按摩时间，努力使僵硬畸形的病足变得柔软，最大限度矫正畸形。而且著名专家Ponseti等也一致强调要早期治疗，并且认为治疗时间越早，效果越好。因此，我们针对新生儿骨骼肌腱韧带生长发育快，骨骼关节塑形能力极强的生理特点，采用早期筛查、手法按摩治疗配合Ponseti技术，取得初步成效。

本组通过早期筛选，在第一时间发现CCF患儿，及早进行治疗，并对家属进行CCF早期治疗的科普宣传教育，提高家属配合治疗的主观能动性，同时以手法按摩结合Ponseti技术矫正新生儿CCF，取得更好的效果（特别是穿戴矫型鞋时期，此期时间长，患儿依从性差，必须依赖家属的全力配合。所以对家属进行早期治疗CCF的科普宣传教育就显得尤其重要）。复习参考文献，发现影响CCF的预后的主要因素包括患足的僵硬程度（即僵硬型或松软型）、畸形程度及开始治疗的时间等等。而松软型的相对畸形较轻，较易矫形，而且疗效巩固，复发较少，预后较好。故手法按摩辅助Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足对治疗松软型的CCF能取得更满意的效果。

[1] Ponseti I.马蹄足:潘塞缇治疗法[M].上海:Global-HELP出版社,2003:11.

[2] 王 岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京:人民军医出版社,2011:1.

[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:3.

[4] 杨建平,李德达.早期手法矫正系列石膏固定治疗先天性马蹄内翻足[J].中华小儿外科杂志,2003,24(2):205.